только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 16 / 24

Отравление производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) (T42.3)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами)

Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями барбитуратами при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [4, 8, 21, 40].

Комментарии: следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от вида нарушения дыхания.

В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, при развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной ИВЛ. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, растворов декстрозы**. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа [4, 8, 21].

Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями барбитуратами с целью удаления яда из желудка в ранние сроки проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ) [9, 12].

Комментарии: ЗПЖ должно проводиться, начиная с этапа скорой медицинской помощи как можно раньше после приема токсикантов, а также в случае развития комы и в случае, если предполагается прием большой дозы токсиканта.

Деконтаминация ЖКТ путем ЗПЖ вряд ли будет эффективной, поскольку барбитураты быстро абсорбируются, а большинство пациентов не обращаются за помощью до появления клинических признаков отравления. В случаях острых тяжелых отравлений барбитуратами и развития глубокой комы, следует перед проведением ЗПЖ провести интубацию трахеи с целью профилактики аспирации желудочного содержимого.

Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением активированного угля всем пациентам с острыми отравлениями барбитуратами с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 9, 11, 18].

Комментарий: Активированный уголь эффективно сорбирует барбитураты. [1, 9, 11, 18].

Рекомендуется медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений, при невозможности – в стационар, имеющий возможность проведения методов гравитационной хирургии крови (гемосорбция, гемодиализ) [2, 17, 18, 60].

Рекомендуется проведение туалета полости рта у больных с острыми отравлениями барбитуратами, осложненных развитием аспирационно-обтурационных расстройств с целью восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания [4, 12, 22, 60].

Комментарий: при поверхностной коме – проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода; при глубокой коме – проводят интубацию трахеи; при нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи [17, 18]; при смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких [17, 18, 60].

Рекомендовано проведение оксигенотерапии у больных с острыми отравлениями барбитуратами путем ингаляции увлажненного кислорода с целью повышения оксигенации крови [9, 12, 17, 18, 60];

Рекомендовано проведение коррекции нарушения дыхания и сердечной деятельности перед тщательным зондовым промыванием желудка у больных с острыми тяжелыми отравлениями барбитуратами тяжелой степени (глубина комы по ШКГ менее 11) [17, 18, 32, 60, 64].

3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами)

Рекомендуется у больных с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) при развитии острой дыхательной недостаточности проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности [12, 17].

Комментарии: необходимо обеспечить восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки); коррекция внутричерепной гипертензии (при наличии показаний); поддержание центральной и периферической гемодинамики (кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, при недостаточности кровообращения – адренергические и дофаминергические средства, кроме сердечных гликозидов). Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания, «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании), «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании), нарушениях сознания, начиная с комы, при оценке по шкале комы Глазго (при тяжелом отравлении барбитуратами оценка по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у больных с острыми тяжелыми отравлениями барбитуратами, осложненными острой дыхательной недостаточностью с целью коррекции гипоксии [4, 22, 25].

Комментарии: у больных с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO2, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Параметры
Значения
Режим вентиляции
CMV (VC), PCV (PC)
F, дых/мин
10-20
Vt, мл/кгДМТ
7-10
PIP, смН2О
18-28
РЕЕР, смН2О
4-5
I/E, отношение
1:1,3-1:2,5
Ti, сек
1,0-2,0
Flow, л/мин
0,8-1,5 л/кг/мин ДМТ или ­MV в 2-4,5 раза
FiO2, (0,21-1,0)
0,3-0,5

У больных с острыми отравлениями барбитуратами, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2 = 85-100 мм рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2 < 0,4), величину PaCO2 = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов [25].