3.1. Консервативное лечение
Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетамол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [56–59].
Комментарии:
- несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
- практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления;
- одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР.
При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики НР (ингибиторы протонного насоса (ИПП) [56, 59, 60].
Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать с-НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (для пациентов в возрасте до 50 лет SCORE2 ≥7,5%, для пациентов в возрасте 50–69 лет SCORE2 ≥10%, для пациентов в возрасте ≥70 лет SCORE2 ОР ≥15%), а также при наличии установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, мозговой инсульт, транзмторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), документально подтвержденного значимого атеросклероза артерий (более 50%), выраженной хронической болезни почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г), сахарный диабет с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней (СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия альбуминурии или СКФ 45–59 мл/мин/м2 и наличие альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30–300 мг/г) или протеинурия (соотношение альбумин/креатинин >300 мг/г) или микрососудистое поражение 3 и более различных зон (микроальбуминурия + ретинопатия + нейропатия) [56, 188].
При плохой эффективности или наличии противопоказаний для назначения НПВП и парацетамола для уменьшения болей рекомендуется назначение лекарственного препарата трамадол + парацетамол в течение максимально короткого срока, не првышающего 2 недели.
сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61–63].
МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапии [64–74] (Приложение Г6 и Г7).
МТ** рекомендуется пациентам с НДА при высокой вероятности развития РА [75, 76].
Комментарии:
- необходимо информировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НЛР);
- рекомендации по профилактике и лечению НЛР, связанных с приемом МТ** суммированы в Приложении Г7.
МТ** рекомендуется назначать пациентам с РА индивидуализировано в зависимости от активности заболевания и риска развития НЛР [77, 78].
Комментарии:
- При отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ** следует начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78]. Рекомендуется однократный прием всей дозы МТ 1 раз/нед. Альтернативно недельную дозу МТ таблетированной формы можно разделить на 3–4 приема с интервалами в 12 часов;
- лечение МТ** следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;
- при стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ >3 ВГН следует скорректировать дозу МТ**;
- при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ >3 ВГН после отмены МТ**, следует провести соответствующие диагностические процедуры;
- к факторам риска НЛР (в первую очередь «гепатотоксичности») МТ** относятся отсутствие приема фолиевой кислоты**, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет — факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
МТ** не рекомендуется назначать беременным или планирующим беременность женщинам с РА в связи с высоким риском развития НЛР и нежелательных неонатальных исходов [27, 66–68, 78].
На фоне лечения МТ** рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ** [79, 80].
При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ** до смены терапии сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) и назначения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**), рекомендуется перевести пациентов на подкожную форму препарата [81, 82].
У пациентов с высокой активностью РА (DAS28 ≥5,1), которым показано назначение высокой дозы МТ** (≥15 мг) рекомендуется начинать лечение с подкожной формы препарата [82–84].
Комментарии:
- подкожная форма МТ** превосходит пероральные формы МТ** по биодоступности и фармакокинетическим параметрам при применении в дозе >15 мг/нед [78] МТ** рекомендуется применять в форме раствора для подкожного введения в предзаполненных шприцах;
- монотерапия МТ не уступает по эффективности комбинированной терапии МТ** с ГХ**, МТ** с СУЛЬФ**, МТ** с СУЛЬФ** и ГХ** при раннем РА, проведение которой связано с увеличением риска НЛР [85, 86].
При наличии противопоказаний для назначения МТ** или плохой переносимости препарата рекомендуется назначить ЛЕФ** (20 мг/день) или СУЛЬФ** (2–3 г/день) [1, 189].
Терапию стандартными сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты, аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется продолжить в течение следующих 3-х месяцев, если через 3 месяца терапии достигнут умеренный эффект (снижение индекса DAS28 >0,6 балла от исходного при сохранении умеренной активности болезни и снижение индекса DAS28 >1,2 балла от исходного при сохранении высокой активности болезни по критериям EULAR) [1, 46].