При наличии показаний ССЗ** и ГХ** могут быть рекомендованы к применению в монотерапии во время беременности в случае низкой активности заболевания [27, 28].
Назначение и последующую терапию ГК при РА рекомендуется проводить только врачами-ревматологами [81–83].
При РА лечение ГК следует проводить в комбинации с МТ** (или другими сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты, аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты)) в течение времени, необходимого для развития эффекта сБПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания на любой стадии РА [84–94].
Комментарии:
- применение ГК в комбинации с МТ** при РА позволяет повысить эффективность и улучшить переносимость терапии по сравнению с монотерапией МТ**;
- комбинированная терапия МТ** и ГК не уступает по эффективности комбинированной терапии МТ** и ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) при раннем РА [72, 79, 80];
- назначение ГК следует проводить индивидуализировано с учетом известных факторов развития НЛР (развитие иммунодефицитных состояний, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, дислипидемия, сахарный диабет, системный остеопороз и др.);
- длительное (в течение более 4 месяцев) применение ГК в дозе более 10 мг/сут (особенно в комбинации с сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты, аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) и высокая кумулятивная доза ассоциируются с нарастание риска инфекционных осложнений;
- ГК следует отменить как можно быстрее (желательно не позднее, чем через 3–4 месяцев от начала терапии), а при необходимости более длительного применения, поддерживающая доза ГК не должна превышать 5 мг/сут. Длительный прием ГК — 4–6 месяцев. Хронический/постоянный прием ГК — более 6 месяцев. [46, 82];
- преимущества и недостатки различных схем применения ГК (дозы, форма препарата и др.) при РА требуют дальнейшего изучения.
Рекомендуется проводить профилактику (препараты кальция в комбинации с витамином D) и, при необходимости, лечение (бисфосфонаты, в т.ч. Алендроновая кислота, Ибандроновая кислота, Ризедроновая кислота, Золедроновая кислота) глюкокортикоидного остеопороза у всех пациентов РА, принимающих ГК (>3-х месяцев, в дозе >5 мг/день) [41, 95].
При обострении моно/олигоартрита на фоне лечения сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты), рекомендуется проведение локальной инъекционной терапии ГК (введение внутрисуставное или периартикулярно при теносиновите) [96–101].
Комментарии:
- повторное введение ГК рекомендуется проводить не чаще 1 раза в 3 мес.;
- количество инъекций в разные суставы четко не регламентировано;
- частое внутрисуставное введение ГК приводит к развитию локальных и системых НЛР.
При отсутствии противопоказаний терапию ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется назначать пациентам с РА при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (раннее развитие эрозий суставов, высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность) и/или недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности в течение не менее 3 месяцев) и/или плохой переносимости МТ** (включая подкожную форму препарата) и/или комбинированной терапии МТ** с сБПВП [102–112].
Комментарии:
- до назначения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**), МТ** (включая подкожную форму) в монотерапии или комбинации со стандартными сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) должен применяться в адекватных дозах;
- все ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) (в комбинации с МТ) в целом обладают одинаковой эффективностью и безопасностью [55, 61–63, 72, 74, 76, 102–107, 112]. При выборе ГИБП и тсБПВП необходимо учитывать возможные нарушения липидного профиля крови на фоне лечения ингибиторами ИЛ-6 и возможное повышение риска тромботических осложнений у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией, а также герпетической инфекции Herpes Zoster при лечении с применением тсБПВП. Необходимо учитывать следующие факторы риска кардиоваскулярных осложнений и злокачественных новообразований при назначении тсБПВП: возраст более 65 лет, курение в настоящем или в прошлом, другие кардиоваскулярные риски (такие, как диабет, ожирение, гипертензия), другие факторы риска злокачественных новообразований (наличие злокачественных новообразований в анамнезе, за исключением успешного лечения лечения меланомы), факторы риска тромботических осложнений (инфаркт миокарда или сердечная недостаточность в анамнезе, рак, наследственные нарушения свертвыаемости крови, а также пациенты, принимающие комбинированные гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, проходящие обширное оперативное вмешательство или лежачие пациенты).
- алгоритм применения, клинические проявления инфузионных реакций и их профилактики на фоне лечения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) представлены в Приложении Г8 и Приложение Г9;
- рекомендации, касающиеся предотвращения и дополнительного обследования пациентов с РА до начала терапии ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**), суммированы в Приложении Г10 и Г11.
Лечение ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется проводить в комбинации с МТ** с целью увеличения эффективности терапии, так же возможна их комбинация с другими сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты, аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) [61, 112].
Рекомендуется антифибротическая терапия пациентам с РА-ИЗЛ при хроническом течении с прогрессирующим фиброзирующим фенотипом для замедления прогрессирующего снижения легочной функции, снижения риска обострений и увеличения продолжительности жизни.
Комментарии:
- В настоящее время показано, что при ИЗЛ с прогрессирующим фибротическим течением, включая РА-ИЗЛ, нинтеданиб позволяет достоверно замедлить скорость снижения легочной функции (ФЖЕЛ) вне зависимости от наличия или отсутствия ВРКТ-паттерна ОИП.
- Нинтеданиб применяется в дозировке 150 мг 2 раза в день.
- Возможна комбинированная терапия лекарственным препаратом Нинтеданиб и различными БПВП, тсБПВП и ГИБП, в том числе Ритуксимабом.
При недостаточной эффективности монотерапии МТ** и при отсутствии противопоказаний и факторов неблагоприятного прогноза рекомендовано переключение» на монотерапию СУЛЬФ** или ЛЕФ** или назначение комбинированной терапии МТ**, СУЛЬФ** и ГХ** [45, 52–54].
При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ** (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ**, СРЛ**, ОЛК**, ЛЕВ**) или тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) [46, 112–116].
При отсутствии улучшения (критерии EULAR) через 3 месяца или не достижении ремиссии/низкой активности РА (в зависимости от выбранной цели терапии) через 6 месяцев от начала терапии ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) (или тсБПВП (БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется «переключить» (switch) пациента на лечение ГИБП с другим механизмом действия или тсБПВП при «первичной» неэффективности ГИБП или тсБПВП. В случае вторичной неэффективности (ускользания/потери эффекта) возможно переключение на ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) как одной группы, так и с иным механизмом действия или тсБПВП (БАРИ**, ТОФА**, УПА**) [46, 116, 118].