В случае достижения ремиссии (длительность не менее 12 месяцев на фоне терапии), после отмены ГК, рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или в редких случаях отмена ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) [118–128].
Комментарии:
- возможность отмены ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) более вероятна у пациентов с ранним РФ/АЦЦП негативным вариантом РА;
- для поддержания ремиссии после снижения дозы (или отмены) ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) необходима адекватная терапия МТ**, включая применение подкожной формы препарата;
- при развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты), повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов;
- при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте РА контролируемое снижение дозы ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) может чаще приводить к развитию обострения, в связи с этим должна проводиться более постепеннно и осторожно.
При достижении длительной стойкой ремиссии (не менее 12 месяцев) после прекращения лечения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы сБПВП (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**) по согласованию с пациентом [44, 51].
Комментарии: У пациентов с развернутой и поздней стадиями РА отмена стандартных cБПВП (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**) нецелесообразна, т.к. достаточно часто приводит к обострению заболевания [124, 129].
Применение биоаналогов ГИБП при РА [130–132]
Выбор оригинального ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) или его биоаналога для лечения пациентов рекомендуется проводить с учетом:
- мнения квалифицированного врача-ревматолога;
- принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты);
- оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на его биоаналог: замена препаратов может осуществляться только на основе консенсуса врача-ревматолога и пациента;
- в случае наличия необходимого уровня эффективности и безопасности текущей терапии не рекомендуется автоматическая замена одного торгового наименования ГИБП на другое [130–132].
При развитии вторичного иммунодефицита возможно проведение заместительной терапии с использованием внутривенного иммуноглобулина в дозировке 0,5–1,0 г/кг массы тела.