3.1.2.8 Консервативная терапия тяжелой/сверхтяжелой атаки ЯК
Рекомендовано детей с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК госпитализировать в многопрофильный стационар в гастроэнтерологическое (при наличии), педиатрическое или хирургическое отделение [32, 33].
Комментарий: Следует придерживаться алгоритма, принятого ESPGHAN в 2018 г. Ключевым критериями, определяющими тактику лечения, являются PUCAI и уровень маркеров воспаления, определяемых при поступлении, на 3 и 5 дни лечения тяжелой атаки [12, 13, 110].
При поступлении необходимо подсчитать PUCAI, исключить инфекционные причины тяжелой атаки (посев кала на патогенные бактерии, вирусы, токсины C. Difficile (A, B)) ((Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile)), оценить общий (клинический) анализ крови, СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (Исследование уровня хлоридов в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови), сделать посев крови (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, при необходимости: определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) (при наличии фебрильной лихорадки). При наличии симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома, вздутия живота и болезненности при пальпации следует сделать обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения токсического мегаколона [32].
Рекомендуется при тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК отменить, как пероральные, так и ректальные формы 5-АСК и аналогичных препаратов, так как в 2-10% случаев обострение ЯК может быть связано с непереносимостью месалазина** [111].
После исключения инфекции при тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК рекомендуется начать внутривенное введение кортикостероидов системного действия (ГКС). Оптимальным является введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1 мг/кг 1 раз в день (до 40 мг/сут). При сверхтяжелой атаке возможно введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1-1,5 мг/кг, одномоментно или разделив ее на 2 введения (максимум 60 мг/сут) [38, 87, 32].
Комментарии: Снижение PUCAI до 45 баллов и ниже на 3-й день лечения свидетельствует о хорошем ответе на в/в кортикостероиды системного действия (ГКС). В этом случае нужно продолжить терапию в течение еще 2 дней. Попытка перехода на пероральные формы кортикостероидов системного действия (ГКС) может быть сделана, если PUCAI будет менее 35 баллов [32].
Если на 3й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >45 баллов, в течение следующих 3-5 дней нужно начать планировать терапию 2-й линии. Подготовка к терапии 2-й линии включает проведение сигмоскопии (для взятия биопсии с целью исключения CMV-инфекции, наличия гранулем и оценки тяжести воспаления), консультацию врача-хирурга, скрининг на туберкулез, гепатиты В и С. На 3 и 5 сутки необходимо повторить следующие анализы: общий (клинический) анализ крови с СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (СРБ, альбумин, электролиты) [12, 32].
Если на 5-й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI будет 35-65 баллов, нужно продолжить в/в введение кортикостероидов системного действия еще в течение 2-5 дней и затем следовать алгоритму в зависимости от PUCAI [32].
Если на 5-й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >65 баллов, следует либо начать терапию 2-й линии (EL2), либо сделать колэктомию.
Рекомендовано при отсутствии непосредственной угрозы жизни или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК назначение терапии «второй линии» (биологической или иммуносупрессивной терапии) [8].
Комментарии: возможно в сочетании с кортикостероидами системного действия
Рекомендуется в качестве терапии 2-й линии назначение инфликсимаба** (согласно инструкции, противопоказан до 6 лет). Альтернативой являются #такролимус** 0,2 мг/кг/день в два приема или #циклоспорин** (обычно назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2-4 мг/сут)) [8, 87] (в виде продолжительной внутривенной инфузии). Целевая концентрация уровня циклоспорина А в крови во время индукции – 150-300 нг/мл и 100-200 нг/мл при достижении ремиссии [32].
Комментарии: перед началом терапии #циклоспорином** следует провести: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови), Исследование уровня холестерина в крови.
В процессе терапии #циклоспорином** или #такролимусом** следует проводить контрольные: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, измерение артериального давления на периферических артериях, профилактика пневмонии, вызванной P. jirovec [32].
В связи с повышенным клиренсом инфликсимаба** (согласно инструкции, противопоказан до 6 лет) у детей с тяжелой атакой ЯК, рекомендуется #увеличить дозу препарата до 10 мг/кг и сократить интервалы между введением (например, 0-1-4 (5) недели) [12, 32, 90].
Рекомендуется для оценки эффективности терапии 2й линии ежедневно оценивать PUCAI, проводить исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и исследование уровня альбумина в крови в крови. При хорошем ответе на 4-7 день лечения PUCAI должен снизиться по меньшей мере на 20 баллов [12, 32, 33].
Рекомендуется наблюдение детским хирургом всех пациентов с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК, при отсутствии улучшения или появления отрицательной динамики, коллегиально принять решение о целесообразности операции и сроках ее проведения [112].
С целью предотвращения иммуносупрессии при назначении терапии 2-й линии, а также перед колэктомией рекомендуется начать снижение дозы кортикостероидов системного действия [32, 33].
При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется переливание крови (эритроцитарной массы) с целью коррекции анемии [32].
Подросткам с риском тромбоэмболических осложнений (курение, прием гормональных контрацептивов системного действия, полное обездвиживание, наличие центрального катетера, ожирение, сопутствующая тяжелая инфекция, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе, отягощенная наследственность) рекомендуется назначение антитромботических средств [113].
Комментарий: С этой целью используют группу гепарина (низкомолекулярные гепарины), например, #эноксапарин натрия** в дозе 1 мг/кг подкожно 1 раз в день [114, 115].
Детям с тяжелым ЯК при поступлении в стационар антибактериальные препараты системного действия, как правило, не рекомендуются [32].
Комментарий: при наличии высокой вероятности инфекции (включая C. difficile), до получения результатов анализов кала возможно проведение эмпирической антибактериальной терапии [32].