3.2 Хирургическое лечение
3.2.1. Хирургическое лечение при ургентных хирургических осложнениях
Рекомендуется пациентам с осложнениями ЯК (кишечное кровотечение, перфорация стенки толстой кишки, токсическая дилатация ободочной кишки), а также с тяжелым/сверхтяжелым колитом при неэффективности консервативной терапии, экстренная операция в объеме тотальной/субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы по Бруку [116].
Комментарии: при выполнении экстренной колэктомии нет необходимости выполнять низкую резекцию прямой кишки, поскольку это усложняет ход операции и удлиняет время хирургического вмешательства у тяжелых пациентов. Прямая кишка пересекается на уровне мыса крестца (ректо-сигмоидный переход) с формированием культи. Предпочтительным является применение линейных сшивающих аппаратов, что позволяет сократить время операции [117]. Также, в течение 3-5 дней после колэктомии рекомендуется санировать культю прямой кишки с помощью ПХВ катетера (катетер Нелатона, ПВХ-катетер), введенного через анальное отверстие, для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в прямой кишке слизи и крови [118]. Выполненная колэктомия с илеостомией купирует явления интоксикации, обусловленные течением тяжелого колита, улучшает общее состояние пациента, а патолого-анатомическое (гистологическое) исследование операционного (макропрепарата) препарата позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона толстой кишки, которая у детей может протекать фенотипически как ЯК (Крон-колит) [119].
Рекомендуется применение лапароскопических технологий для уменьшения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления в послеоперационном периоде, уменьшения риска развития спаечного процесса в брюшной полости, уменьшения снижения риска фертильности и улучшения косметического результата [124, 125, 177].
Комментарий: при высокой квалификации опытного специалиста колэктомия с применением лапароскопической методики является относительно безопасной хирургической опцией даже у тяжелых пациентов с ЯК, оперируемых по экстренным показаниям [178].
Рекомендуется пациентам после колэктомии, выполненной по экстренным показаниям проводить реконструктивный этап операции через 6-12 месяцев после отмены противовоспалительной терапии (гормональной и/или биологической) и нормализации нутритивного статуса пациента [120].
Комментарии: реконструктивный этап включает в себя резекцию прямой кишки с формированием резервуарного наданального илеоректального/илеоанального анастомоза. Также у детей (особенно у пациентов младшего возраста) допускается формирование прямого илеоректального (илеоанального) кишечного анастомоза [121]. Операция завершается формированием превентивной петлевой илеостомы по Торнболлу.
Третий этап хирургического лечения – закрытие превентивной илеостомы возможно выполнить в случаях адекватно сформированного тонкокишечного резервуара, отсутствии явлений стеноза и воспалительных изменений слизистой оболочки кишки в зоне резервуарного анастомоза. Реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению проходимости ЖКТ возможна через 1-2 месяца после основного реконструктивного этапа [118].