Язвенный колит

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1. Хирургическое лечение при ургентных хирургических осложнениях

Рекомендуется пациентам с осложнениями ЯК (кишечное кровотечение, перфорация стенки толстой кишки, токсическая дилатация ободочной кишки), а также с тяжелым/сверхтяжелым колитом при неэффективности консервативной терапии, экстренная операция в объеме тотальной/субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы по Бруку [116].

Комментарии: при выполнении экстренной колэктомии нет необходимости выполнять низкую резекцию прямой кишки, поскольку это усложняет ход операции и удлиняет время хирургического вмешательства у тяжелых пациентов. Прямая кишка пересекается на уровне мыса крестца (ректо-сигмоидный переход) с формированием культи. Предпочтительным является применение линейных сшивающих аппаратов, что позволяет сократить время операции [117]. Также, в течение 3-5 дней после колэктомии рекомендуется санировать культю прямой кишки с помощью ПХВ катетера (катетер Нелатона, ПВХ-катетер), введенного через анальное отверстие, для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в прямой кишке слизи и крови [118]. Выполненная колэктомия с илеостомией купирует явления интоксикации, обусловленные течением тяжелого колита, улучшает общее состояние пациента, а патолого-анатомическое (гистологическое) исследование операционного (макропрепарата) препарата позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона толстой кишки, которая у детей может протекать фенотипически как ЯК (Крон-колит) [119].

Рекомендуется применение лапароскопических технологий для уменьшения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления в послеоперационном периоде, уменьшения риска развития спаечного процесса в брюшной полости, уменьшения снижения риска фертильности и улучшения косметического результата [124, 125, 177].

Комментарий: при высокой квалификации опытного специалиста колэктомия с применением лапароскопической методики является относительно безопасной хирургической опцией даже у тяжелых пациентов с ЯК, оперируемых по экстренным показаниям [178].

Рекомендуется пациентам после колэктомии, выполненной по экстренным показаниям проводить реконструктивный этап операции через 6-12 месяцев после отмены противовоспалительной терапии (гормональной и/или биологической) и нормализации нутритивного статуса пациента [120].

Комментарии: реконструктивный этап включает в себя резекцию прямой кишки с формированием резервуарного наданального илеоректального/илеоанального анастомоза. Также у детей (особенно у пациентов младшего возраста) допускается формирование прямого илеоректального (илеоанального) кишечного анастомоза [121]. Операция завершается формированием превентивной петлевой илеостомы по Торнболлу.

Третий этап хирургического лечения – закрытие превентивной илеостомы возможно выполнить в случаях адекватно сформированного тонкокишечного резервуара, отсутствии явлений стеноза и воспалительных изменений слизистой оболочки кишки в зоне резервуарного анастомоза. Реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению проходимости ЖКТ возможна через 1-2 месяца после основного реконструктивного этапа [118].

3.2.2 Плановое хирургическое лечение

Рекомендуется в случае неэффективности консервативной терапии ЯК селективное проведение хирургического лечения. Объем оперативного вмешательства заключается в выполнении колпроктэктомии с формированием наданального илеоректального/илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА) с целью улучшения состояния пациента [31, 118]. Хирургическое лечение может быть выполнено в 1 или 3 этапа.

Комментарии: услуги согласно дейцствующей Номенклатуре услуг: Тотальная колэктомия/Субтотальная колэктомия/Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза/Формирование тонкокишечного анастомоза/Лапароскопически-ассистированная/колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки/Лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки/Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки/Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза/Лапароскопическая колэктомия с формированием илеоректального анастомоза.

Неэффективность консервативной терапии включает развитие гормональной резистентности и/или гормональной зависимости или неэффективности биологической терапии. Невозможность продолжения терапии возникает при формировании стероидозависимости, непереносимости или противопоказаний для проведения консервативного лечения (биологической и/ли иммуносупрессивной терапии). У детей при неэффективности терапии может отмечаться задержка физического развития.

Рекомендуется пациентам с ЯК при выявлении дисплазии высокой степени (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) проведение хирургического этапа лечения [112, 126, 179].

Комментарий: При выявлении дисплазии легкой степени у пациентов с ЯК (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) решение о проведении хирургического лечения принимается коллегиально с привлечением пациента и/или родителей/законных представителей пациента.

Динамическое наблюдение с регулярным патолого-анатомическим (гистологическим) исследованием биоптатов слизистой толстой кишки (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением гистохимических методов) (1 раз в 3 мес.) рекомендуется в качестве альтернативы ранней хирургии некоторым пациентам [127].

Комментарий: Вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства решается коллегиально с участием врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача клинической лабораторной диагностики/врача-патологоанатома, с соблюдением междисциплинарного подхода [126].

Рекомендуется детям с ЯК при неэффективности консервативной терапии и необходимости хирургического лечения, с высоким риском осложнений, трехэтапное лечение: 1 этап – колэктомия с формированием терминальной илеостомы; 2 этап – ИАРА (формирование илеоанального/наданального илеоректального резервуарного анастомоза) с превентивной петлевой илеостомией проксимальнее анастомоза (дистальная петля подвздошной кишки); 3 этап – закрытие превентивной илеостомы [130].

Комментарий: В стационарах, где оперируют менее 10 пациентов в год (с формированием тонкокишечных резервуаров), допускается выполнение операции в объеме колэктомии с резекцией слизистой прямой кишки, низведением подвздошной кишки через серозно-мышечный цилиндр и формированием прямого илеоанального анастомоза по типу операции Соаве [120, 121, 131].

Плановое хирургическое вмешательство у детей с ЯК технически возможно выполнить в два этапа – с выполнением колэктомии, формированием илеоанального анастомоза и превентивной илеостомией, и последующим закрытием илеостомы, либо в один этап – без наложения илеостомы [132].

У пациентов с ранним дебютом ЯК (с моногенными формами ВЗК/первичным иммунодефицитом) хирургический этап лечения рассматривается как единственная возможность для достижения стабилизации состояния [133, 134].

К факторам высокого риска послеоперационных осложнений, обусловливающих выбор объема операции, относится лечение кортикостероидами системного действия в высоких дозах, острый тяжелый колит, тяжелый дефицит веса и недифференцированный колит, не позволяющий исключить болезнь Крона толстой кишки [132]. Отмечено влияние лекарственной терапии на частоту осложнений хирургических вмешательств. Так, прием преднизолона** в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [152]. Предоперационный прием азатиоприна** не ухудшает исход хирургического лечения [153, 154], в то время как введение инфликсимаба** (разрешен детям с 6 лет) и #циклоспорина** незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, хотя данные по инфликсимабу** остаются противоречивыми [155, 156]. Гипоальбуминемия, потеря веса в предоперационном периоде, так же, как и терапия кортикостероидами системного действия, увеличивают риск послеоперационных осложнений [157, 158].

Плановое хирургическое вмешательство у детей с ЯК технически возможно выполнить в два этапа – с выполнением колпроктэктомии, с формированием илеоанального анастомоза и превентивной илеостомией, и последующим закрытием илеостомы, [180] либо даже в один этап – без наложения превентивной илеостомы [132, 181].