только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 19 / 27

Рак тела матки и саркомы матки

3.4. Лекарственное лечение

У пациенток с наличием ЛТ органов малого таза в анамнезе рекомендовано назначение первичной профилактики колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов при платина-содержащих схемах терапии или редукция дозы препаратов (например, карбоплатин** AUC5) [123, 125, 131, 146].

Проведение адъювантной\системной ХТ рекомендуется при РТМ III–IV стадий и при неэндометриоидном РТМ всех стадий (кроме муцинозного РТМ) после циторедуктивной операции [17, 38, 60–66, 188].

Комментарий:

Начинать ХТ рекомендуется не позднее 4-х недель с момента операции. Как правило, проводится 6 курсов ХТ по одному из ниже следующих режимов( ЛТ проводится по показаниям (см. соотв. раздел):

  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в 1-й день и карбоплатин** AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели [64, 146]. По показаниям проводится первичная или вторичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [193];
  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в 1-й день и #цисплатин** 60–75 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели. По показаниям проводится при первичная или вторичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [62, 65, 66, 146,193].

ХТ рекомендована в 1-й линии лечения прогрессирования РТМ (проводится 6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до возникновения непереносимой токсичности) [61–75]. Схемами выбора являются комбинации на основе соединений платины и таксанов.

Комментарий: Применяют следующие режимы:

  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день и #цисплатин** 60 или 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 недели. По показаниям проводится первичная или вторичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [65, 66, 114];
  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день и карбоплатин** AUC 5–6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 недели, по показаниям проводится первичная или вторичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [64, 70, 114];
  • доксорубицин** 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и #цисплатин** 50–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 нед [62, 63, 146];
  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день, карбоплатин** AUC 5–6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед и #трастузумаб** 8 мг/кг в 1-е введение, далее 6 мг/кг в/в 30–90 мин каждые 3 нед, по показаниям проводится первичная или вторичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов (для пациенток с HER2/neu-позитивным серозным раком эндометрия) [61,146];
  • #паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день, карбоплатин** AUC 5–6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 недели и #пембролизумаб 200 мг в/в кап в течение 30 мин каждые 3 недели или 400 мг в/в каждые 6 недель (при MSI/нарушениях MMR в опухоли). Пембролизумаб назначается в течение 2 лет либо до прогрессирования или непереносимой токсичности. По показаниям проводится первичная или вторичная профилактика колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [186, 146, 193].

При позднем рецидиве (≥2 года) РТМ рекомендовано проведение повторной биопсии опухоли [76]. Для серозного подтипа РТМ при диссеминированном процессе и прогрессировании рекомендовано патолого-анатомическое исследование белка к рецепторам HER2/neu с применением иммуногистохимических методов (определение HER2/neu-статуса) в опухолевом образце с целью принятия решения о целесообразности гормональной терапии. При рецидиве высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме, малых объемах опухоли и индолентном течении рекомендуется назначение гормональной терапии [77–82].

Комментарий: Применяют следующие режимы гормональной терапии рецидиве РТМ (применяются до прогрессирования или непереносимой токсичности):

Пациенткам с лейомиосаркомой матки I стадии рекомендуется динамическое наблюдение после проведенного радикального хирургического лечения [83].

ХТ рекомендуется при лейомиосаркоме высокой степени злокачественности, эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркоме матки всех стадий [84–90].

Комментарий: Применяют следующие режимы:

  • доксорубицин** 60–75 мг/м2 в/в струйно каждые 3 нед (режим предпочтителен для лейомиосаркомы матки, возможно назначение ослабленным пациенткам) [89];
  • #гемцитабин** 900 мг/м2 в/в 90 мин в 1-й и 8-й дни и #доцетаксел** 100 мг/м2 в/в 1 ч в 8-й день при первичной профилактике или вторичной профилактике #филграстимом** 150 мкг/м2 подкожно с 9-го по 15-й дни или эмпэгфилграстимом** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов (после дистанционного облучения малого таза и/или ранее проведенной химиотерапии возможна стартовая редукция дозы #гемцитабина** до 675 мг/м2, #доцетаксела** до 75 мг/м2, возможно использование пролонгированной формы #филграстима**) [90];
  • #доксорубицин** 75 мг/м2 в/в 72-часовая инфузия и ифосфамид** 2500 мг/м2/сут в/в 3-часовая инфузия в 1–4 й дни (+ #месна** из расчета 100% от дозы ифосфамида** в/в одновременно с ним с 1–4 дни) каждые 3 нед (при первичной профилактике колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии 5–15 дни либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [84, 146];
  • доксорубицин** 60 мг/м2 в/в в 1-й день и #дакарбазин** 750 мг/м2, растворенный вместе с доксорубицином**, в/в 96-часовая инфузия каждые 3 нед [85];

Гормональная терапия рекомендуется при диссеминированных формах эндометриальной стромальной саркомы матки низкой степени злокачественности и гормонопозитивной лейомиосаркоме матки [77, 78].

Комментарий: Применяют следующие режимы (применяются до прогрессирования или непереносимой токсичности):

При прогрессировании РТМ после 1-й линии ХТ рекомендуется применение 2-й линии ХТ (6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до непереносимой токсичности) [9, 91–98].

Комментарий: Применяют следующие режимы:

  • #пембролизумаб** 200 мг в/в капельно 30-минутная инфузия каждые 3 нед. или 400 мг в/в капельно 30-минутная инфузия каждые 6 нед. (при высоком уровне микросателлитной нестабильности (MSI-H), включая нарушения системы репарации ДНК (dMMR) в опухоли) [99, 146];
  • пембролизумаб** 200 мг в/в капельно 30-минутная инфузия каждые 3 нед. или 400 мг в/в капельно 30-минутная инфузия каждые 6 нед. и ленватиниб** 20 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H) или нарушений системы репарации ДНК (dMMR) в опухоли при всех гистологических типах, кроме карциносаркомы)[100, 146];
  • #Топотекан 1,0–1,25 мг/м2 в/в в 1–5‑й дни каждые 3 нед при первичной профилактике колониестимулирующими факторами (Г-КСФ): филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24–72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов[91];
  • #Паклитаксел** 135мг/м2 в/в в 1‑й день каждые 3 нед. или 60–80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15‑й дни каждые 3 нед [95–98, 146];
  • #оксалиплатин** 130 мг/м2 2 ч каждые 3 нед [94];
  • #доксорубицин** (пегилированный липосомальный) 40–50мг/м2 в/в каждые 4 нед [93, 102, 146];
  • #доксорубицин** 50 мг/м2 в/в каждые 4 нед [146];
  • #Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в каждые 3 нед [146];
  • #бевацизумаб** 7,5 мг/кг или 15 мг/кг в/в каждые 3 нед [92, 146];
  • #Гемцитабин** 800 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед [146].

При рецидиве более чем через 6 мес после окончания первичного лечения возможен повтор 1-й линии ХТ (включая в схему химиопрепараты на основе платины). Если пациентке ранее проводилась ДЛТ, дозы #паклитаксела**, #ифосфамида** и #гемцитабина** как в монорежиме, так и в комбинациях целесообразно редуцировать на 20% [9].

При прогрессировании лейомиосаркомы, эндометриальной стромальной саркомы матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркомы матки рекомендована как монохимиотерапия, так и неиспользованные режимы 1-й линии [103–110].

Комментарий: Применяют следующие препараты и режимы ХТ:

  • #дакарбазин** 1200 мг/м2 в/в 20–30 мин каждые 3 нед (всего 8 курсов) [110];
  • #гемцитабин** 1000 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед [86, 87, 111, 112];
  • #гемцитабин** 1800 мг/м2 (скорость инфузии 10 мг/м2/мин или в течение 3 часов) день 1 в/в капельно + #дакарбазин 500 мг/м2 в/в капельно день 1 каждые 14 дней [188];
  • эпирубицин** 75 мг/м2 в/в струйно каждые 3 нед [103, 112, 146];
  • #доксорубицин** 50–60 мг/м2 в/в 1 ч каждые 3 нед [113];
  • пазопаниб** 800 мг/сут внутрь ежедневно [114, 146] (при прогрессировании применяют при прогрессировании на цитостатической терапии);
  • #темозоломид** 50–75 мг/м2/сут внутрь в течение 6 из 8 нед или 150–300 мг м сут внутрь в 1–5–й дни каждые 4 нед [115];
  • #эрибулин** 1,4 мг/м2 в/в 2–5 мин в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед [110];
  • трабектедин 1,5 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия каждые 3 нед (при лейомиосаркоме матки ранее должны применяться антрациклины) [114, 116, 117];
  • #доцетаксел** 36 мг/м2 в/в 1 ч в 1, 8, 15-й день каждые 4 недели [109, 146];
  • #Винорелбин** 30мг/м2 в/в в 1 и 8‑й дни каждые 3 недели [146, 147].

Пазопаниб**, #темозоломид** и #эрибулин** применяют при прогрессировании на фоне цитостатической терапии [110, 115].

NTRK-ингибиторы (L01E ингибиторы протеинкиназ) показаны при саркомах при подтверждении pan-ТRК перестройки гена NTRK.