Врожденная пневмония

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза необходимо наличие рентгенологических изменений (УЗ или КТ-признаки) и/или наличие клинических и лабораторных данных (таблица 1 и 2).

Основной критерий диагностики врожденной пневмонии: 

Наличие инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме легких.

Комментарии: Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании затруднительно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. Возможно двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде неоднородной картины легких – сочетание участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности, возможен выпот в плевральных полостях [17,18].  Неоднородные изменения легочного рисунка в сочетании с плевральным выпотом позволяет с большой вероятностью предположить наличие врожденной пневмонии, в первую  очередь, вызванной стрептококком группы В [17,19]. Возможно наличие очагов уплотнения легочной ткани. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [20]. Врожденная пневмония должна исключаться при появлении новых инфильтративных затенений или при сохранении рентгенологических изменений в течение 48 ч после рождения. Рентгенологически отличить респираторный дистресс синдром и врожденную пневмонию у недоношенных новорожденных в первые 72 часа затруднительно, в этой связи  возможными рентгенологическими признаками, свидетельствующими в пользу врожденной пневмонии у недоношенных детей, по сравнению с РДС, могут быть появление крупно- и мелкоочаговых теней на фоне грубой сетчатости легочного рисунка, сгущение легочного рисунка в прикорневых зонах, значение кардио-торакального индекса менее 0,5 в возрасте 72 ч жизни [3].

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии:

Представленная ниже таблица отражает общие признаки, применяемые для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии, и может быть использована в качестве вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. 

Таблица 1. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей в постконцептуальном возрасте менее 44 недель:

Клинические признаки течения инфекционного процесса
Респираторные нарушения эпизоды апноэ (пауза в дыхании > 15-20 с или > 10 с брадикардией) [22] И/ИЛИ эпизоды или стойкое тахипноэ (> 60, у недоношенных > 80  в мин.) И/ИЛИ экспираторный стон И/ИЛИ нарастание потребности в кислороде потребность в респираторной терапии
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности брадикардия (ЧСС сред. менее 110 уд/мин) (в отсутствие терапии бета-адреноблокаторами или данных за ВПС) И/ИЛИ тахикардия (ЧСС сред. свыше 180 уд/мин. в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей) другие нарушения ритма сердца артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5 перцентиля для гестационного возраста) «мраморность» кожных покровов централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 секунд)
Измененная температура тела Температура тела менее 36,0°С или лихорадка ≥ 38,5°С [20,21] И/ИЛИ Нестабильность температуры тела
Проявления почечной недостаточности снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг/час в возрасте старше 1-х суток жизни
Изменения кожи и подкожной клетчатки сероватый колорит кожного покрова склерема
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта интолерантность к энтеральному питанию вздутие живота ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации
Неврологические проявления вялость гипотония гиперестезия возбудимость судорожный синдром
Проявления геморрагического синдрома петехиальная сыпь или экхимозы желудочное кровотечение легочное кровотечение макрогематурия кровоточивость из мест инъекций
Другие проявления наличие жидкости в плевральных полостях (искл. экстравазацию при ЦВК) рано возникшая желтуха гепатомегалия (у детей > 1500 г при рождении – более 2,5 см по средне-ключичной линии, и более 2 см у детей < 1500 г), спленомегалия (при отсутствии признаков гемолитической болезни новорожденных) наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые трое суток жизни
Лабораторные признаки инфекционного процесса
Содержание лейкоцитов лейкопения менее 5*109/л ИЛИ лейкоцитоз в 1-2 сутки жизни более 30*109/л; на 3 жизни и далее более 20*109/л;
Абсолютное количество нейтрофилов нейтрофилез более 20*109/л в 1-2 сутки жизни; более 7*109/л на 3-е сутки жизни и далее нейтропения [21,22]
Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс (НИ)) более 0,2.
Особенности морфологии нейтрофилов (исследуется в сомнительных случаях) токсическая зернистость вакуолизация появление телец Дели (базофильные участки в цитоплазме)
Тромбоцитопения в первые 3 суток жизни менее 123*109/л для детей ≥ 33 нед ГВ; менее 104*109 /л для детей ≤ 32 нед ГВ [23]
Повышение уровней лабораторных маркёров синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) С-реактивный белок (СРБ) в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора) Другие маркеры ССВО, принятые в конкретной МО (прокальцитонин (ПКТ) ≥ 2,5 нг/мл в первые 72 часа жизни [24], пресепсин (ПСП) и др. маркеры)
Метаболический ацидоз:   лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
Исследование плаценты: такие изменения в плаценте, как децидуит, виллузит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмония у новорожденного (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)
Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы) гипогликемия менее 2,6 ммоль/л, гипергликемия более 10 ммоль/л