3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Лечение врожденной пневмонии включает в себя:
- Этиотропную терапию – воздействие непосредственно на возбудителя заболевания;
- Патогенетическую терапию – лечение дыхательной недостаточности;
- Симптоматическую терапию – коррекция метаболических нарушений, недостаточности органов и систем.
Этиотропная терапия
Новорожденному с врожденной пневмонией или подозрением на врожденную пневмонию рекомендуется назначение противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) для основного этиологического лечения [120–122].
Комментарии: Антимикробная терапия (АМТ) по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана в как можно более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: пациенты очень низкой и экстремально массы тела при рождении (ОНМТ, ЭНМТ), а также новорожденные, с рождения потребовавшие проведения инвазивной респираторной терапии. Предпочтительно начинать АМТ не позднее 2-х часов жизни. Первое введение препаратов стартовой схемы АМТ осуществляется одномоментно.
Новорожденным массой тела более 1500 г при рождении АМТ назначается при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования.
АМТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72-х часов жизни;
При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АМТ продолжается 7 дней (минимальный курс АМТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем лабораторных маркеров ССВО для решения вопроса об отмене или усилении АМТ. При признаках неэффективности АМТ после 72 часов жизни следует рассмотреть вопрос о смене АМТ.
При нормализации уровней лабораторных маркеров ССВО и общего (клинического) анализа крови АМТ отменяется.
Продолжительность и тактика антимикробной терапии определяется в каждом случае индивидуально и зависит от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных. Сохранение остаточных рентгенологических изменений в виде усиления легочного рисунка и участков гиповентиляции при нормализации состояния и лабораторных данных не является показанием для продолжения терапии.
АМТ проводится с учетом локальных протоколов, принятых в конкретной МО.
Схемы стартовой АМТ (Приложение А3.2) [121,123–125]:
Схема А: назначение эмпирической АМТ в комбинации пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) (ампициллин**) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**, нетилмицин) [121,123–125]. При нарушении функции почек целесообразно решить вопрос об отмене других аминогликозидов (код АТХ J01CA) в индивидуальном порядке с учетом имеющихся данных анамнеза, результатов лабораторного и микробиологического обследования пациента. Возможно продолжение АМТ комбинацией пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин+[Сульбактам]**).
Схема Б: предусматривает проведение антимикробной терапии новорожденным, в анамнезе матерей которых имеются отягощающие факторы, такие как: хориоамнионит, внутриутробные вмешательства, длительный безводный промежуток (более 18 часов), повышенный СРБ, лихорадка в родах длительностью более 2 часов, АМТ у матери непосредственно перед родами и в родах комбинацию пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) или другими бета-лактамными антибактериальными препаратами (код АТХ J01D), высев из цервикального канала стрептококка группы В. Целесообразно использовать комбинацию пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Ампициллин+[Сульбактам]**) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**, нетилмицин).
Предпочтение отдается парентеральному введению противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) (внутривенное введение лекарственных средств). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин+[Клавулановая кислота]** (код АТХ J01CR) в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулановой кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антимикробной терапии вместо пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) цефалоспоринов 1-го (код АТХ J01DB), 2-го (код АТХ J01DС), 3-го (код АТХ J01DD), и 4-го (код АТХ J01DE) поколений из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocytogenes и Enterococcus spp., а также риска в отношении развития НЭК и инвазивного кандидоза у новорождённых ЭНМТ [126].
Схема В: применение целенаправленной антимикробной терапии.
Целенаправленная антимикробная терапия применяется при наличии у матери флоры, резистентной к препаратам стартовых схем АМТ «А» и «Б» и/или после получения лабораторных анализов новорожденного с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам cистемного действия (код АТХ J01) [32]. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы, необходимо провести смену на антимикробные препараты системного действия (код АТХ J), к котором выявлена чувствительность. В последнее десятилетие возросла частота встречаемости флоры, резистентной к стартовой схеме антибактериальной терапии, как причины раннего неонатального сепсиса, включающий в себя в том числе и поражение легких (пневмонию), что послужило поводом для коррекции локальных протоколов зарубежных клиник с включением в стартовую антибактериальную терапию антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), направленных на резистентную, как грамположительную, так и грамотрицательную, флору в случае ее идентификации у матери или у новорожденного (ванкомицин** (код АТХ J01XA), линезолид** (код АТХ J01XX), цефалоспорины 3-го поколения (код АТХ J01DD), карбапенемы (код АТХ J01DH)) [122,127–134]. (Приложение А3.2.)
В случае выявления атипичных возбудителей врожденной пневмонии (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma spp.) антибактериальная терапия проводится макролидами (код АТХ J01FA), например, эритромицином (код АТХ J01FA01)[1,135].
В случае выявления инвазивного кандидоза, вызванного грибковой флорой рода Candida albicans терапия проводится противогрибковым препаратом системного действия из группы производных триазола (код АТХ J02AC) – флуконазолом** в дозе 12 мг/кг/сут. При выявлении инвазивного кандидоза, вызванного грибковой флорой рода Candida non-albicans или Candida albicans, резистентной к флуконазолу** (код АТХ J02AC), терапия проводится другим противогрибковым препаратом системного действия (код АТХ J02AX) – микафунгином** в стартовой дозе 4 мг/кг/сут.
Дозы антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) представлены в Приложении А3.2.