2.3 Лабораторные диагностические исследования
Новорожденному с подозрением на течение врожденной пневмонии рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя и определения тактики антимикробной терапии [8,32,44–46].
Новорожденному с подозрением на течение врожденной пневмонии в случае проведения интубации трахеи рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, мокроты на грибы (дрожжевые и мицелиальные) и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя и определения тактики антимикробной терапии [8,32,44,45].
Новорожденному с подозрением на течение врожденной пневмонии рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференциальным подсчетом лейкоцитов, расчетом нейтрофильного индекса для выявления воспалительных изменений с повтором исследования в возрасте 48-72 часов при отсутствии выставленного диагноза врожденной пневмонии и в конце курса антимикробной терапии для решения вопроса об отмене или пролонгации антимикробной терапии [14,45,47–52].
Комментарии: Высокий нейтрофильный индекс (НИ) и низкое абсолютное количество нейтрофилов являются предикторами инфекции у новорожденных, главным образом, в возрасте > 4 часов жизни. Чувствительность абсолютного количества нейтрофилов 78%, специфичность – 73%, чувствительность НИ – 78%, специфичность – 75% [47–50].
Новорожденному с подозрением на течение врожденной пневмонии рекомендуется провести исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) для выявления лабораторных признаков системного воспалительного ответа с повтором исследования в возрасте 48-72 часов при отсутствии выставленного диагноза врожденной пневмонии и в конце курса антимикробной терапии для решения вопроса об отмене или пролонгации антимикробной терапии [46,53–56].
Комментарии: Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора в конкретной МО.
СРБ начинает вырабатываться в печени спустя 4-6 часов после стимуляции инфекционным агентом и достигает максимального пика в 36-48 часов. Проведенные исследования показали, что определение СРБ в первые 6-8 часов после рождения обладает низкой чувствительностью 35-50% и высокой долей ложноположительных результатов 30% [57,58]. Оптимальным временем исследования считается 24-48 часов после рождения, серийное исследование в динамике повышает чувствительность и специфичность до 74-98%, специфичность до 71-94% [58–61]. Повышение уровня СРБ является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана (чувствительность 68,5%, специфичность 85,5%) [54]. На повышение уровня СРБ в первые 24-48 часов после рождения могут влиять также неинфекционные состояния новорожденного, такие как: травма, ишемическое повреждение тканей и гемолиз [54,62].
Допустимо также дополнительное использование других лабораторных маркеров ССВО при возможностях конкретной медицинской организации: исследование уровня пресепсина в крови (растворимый CD14) (чувствительность при ранней инфекции 81%-91%, специфичность 60-86%, AUC 0,76-0,94)[63,64], исследование уровня прокальцитонина в крови в соответствии с порогом отсечки в зависимости от возраста (часы) после рождения (минимум 2,5 нг/мл)(чувствительность 75%, специфичность 83%) [24].
Комбинации различных лабораторных маркеров ССВО повышают диагностическую возможность определения инфекционного состояния [65,66].
Для решения вопроса о смене, пролонгации или отмене курса антимикробной терапии следует использовать исследование уровня С-реактивного белка и, при возможности конкретной МО, исследование уровня прокальцитонина. Исследования уровня пресепсина в крови не используется для определения дальнейшей тактики антимикробной терапии (отмена, смена, пролонгация курса), а только для ранней диагностики инфекционного заболевания.
В случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, проведения неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции или клинические и/или лабораторные признаки течения инфекции у матери новорожденному с подозрением на течение врожденной пневмонии рекомендуется селективное определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса герпеса 6 типа (HHV6), токсоплазмы (Toxoplasma gondii), РНК вируса краснухи (Rubella virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК Treponema pallidum, хламидий (Chlamydia spp.), Streptococcus agalactiae (SGB), Streptococcus pyogenes (SGA), гемофильной палочки (Haemophilus influenzae), микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), листерий (Listeria monocytogenes), Pseudomonas aeruginosa, методом ПЦР в крови, количественное исследование, молекулярно-биологическое исследование мочи на уреаплазмы (Ureaplasma spp.) с уточнением вида, молекулярно-биологическое исследование отделяемого верхних дыхательных путей на микоплазму хоминис (Mycoplasma hominis), молекулярно-биологическое исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, мокроты, эндотрахеального аспирата на метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные Staphylococcus aureus, метициллин-резистентные коагулазонегативные Staphylococcus spp, молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) для выявления возбудителей врожденной пневмонии [1,8,67,68].
Комментарии: проведение исследования крови методом ПЦР зависит от технических возможностей лаборатории МО. При отсутствии возможности количественного исследования допустимо проведение качественного исследования.
Новорожденному с дыхательными нарушениями рекомендуется провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в крови, уровня глюкозы в крови для оценки гипоксии и метаболических нарушений с повтором исследования кислотно-основного состояния и газов крови для определения дальнейшей тактики респираторной терапии и коррекции параметров [8,69–75].
Комментарии: Кратность проведения исследования зависит от клинического состояния ребенка и проводимой респираторной терапии. Определение уровня молочной кислоты в крови зависит от технических возможностей экспресс-лаборатории и ее наличия.