| № | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
| 1. | Выполнен визуальный терапевтический осмотр | Да/нет |
| 2. | Выполнено определение суточного и почасового объема мочи | Да/нет |
| 3. | Выполнено измерение массы тела и оценка процента убыли массы тела от первоначальной при рождении новорожденному ребенку старше 24 часов жизни | Да/нет |
| 4. | Выполнен общий (клинический) анализ крови при подозрении на полицитемию или наличии симптомов полицитемии не позднее 6-12 часов после их появления | Да/нет |
| 5. | Выполнена оценка венозного гематокрита при периферическом гематокрите более 65% не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии | Да/нет |
| 6. | Выполнена нейросонография и цветовое дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен при подозрении на внутрижелудочковое кровоизлияние или церебральный венозный тромбоз | Да/нет |
| 7. | Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников и цветовое дуплексное сканирование артерий почек и цветовое дуплексное сканирование нижней полой вены и почечных вен при подозрении на тромбоз почечных сосудов | Да/нет |
| 8. | Выполнено поэтапное кровопускание с эквивалентной заменой объема выведенной крови натрия хлоридом** (код АТХ В05ХА) 0,9% раствором (частичная обменная трансфузия) при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и при бессимптомной полицитемии при уровне гематокрита 76% и более | Да/нет |
| 9. | Выполнено назначение инфузионной терапии декстрозой** (код АТХ В05СХ) 10% раствором при венозном гематокрите 70-75% при бессимптомной полицитемии | Да/нет |
| 10. | Выполнен общий (клинический) анализ крови и оценка венозного гематокрита через 4-6 часов после частичной обменной трансфузии | Да/нет |