3.10. Сопроводительная терапия
Рекомендуется всем пациентам сопроводительная терапия для профилактики осложнений на фоне основной терапии [1–3,5].
Комментарии: с целью лечения гиперурикемии назначают аллопуринол** в дозах, согласно инструкции препарата. Объем вводимой жидкости при ОПЛ (раствор натрия хлорида**, раствор декстрозы**, СЗП, креоприцепитата,, альбумина**, при необходимости, тромбоциты, эритроциты) в течение суток может составлять более 3 л, поэтому необходимы очень жесткий контроль водного баланса и стимуляция диуреза. Также следует помнить, что гиперволемия при ОПЛ может провоцировать более высокий риск легочных осложнений, сердечной недостаточности, имитировать синдром дифференцировки опухолевых клеток.
Важным для купирования осложнений на фоне начала ХТ при гиперлейкоцитозе, особенно на фоне большой волемической нагрузки и коагуляционных нарушений, является выполнение плазмообмена.
Назначение антибактериальных препаратов, противогрибковых препаратов системного действия, противовирусных препаратов регламентируется при ОПЛ теми же правилами, которые используются в лечении ОМЛ. Применение колониестимулирующих факторов при ОПЛ не показано.
Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ проводить строгий контроль диуреза и агрессивную диуретическую терапию в связи с высоким риском развития отечного синдрома и объемной перегрузки [171,172].
Комментарий: часто у пациентов с ОПЛ выраженные коагуляционные нарушения и инфекционные осложнения требуют проведения массивных трансфузий компонентов крови и внутривенных инфузий, что может привести к отечному синдрому и объемной перегрузке жидкостью. Кроме того, возможно развитие острого почечного повреждения, связанного с синдромом распада опухоли и назначением нефротоксичных препаратов. В таком случае важно строго контролировать наличие периферических отеков, свободной жидкости в полостях, объемы вводимой и выводимой жидкости, массу тела в динамике и величину центрального венозного давления (при наличии центрального венозного катетера). При признаках отрицательного диуреза или отечного синдрома необходимо проведение терапии петлевыми диуретиками под контролем артериального давления и концентрации электролитов в сыворотке крови. Важно дифференцировать изолированный отечный синдром от дифференцировочного синдрома, в симптомокомплекс которого тоже может входить наличие отеков, так как в первом случае назначение глюкокортикостероидных гормонов необоснованно.
Не рекомендуется пациентам с ОПЛ назначение филграстима** в связи с высоким риском развития интракраниальных кровоизлияний, за исключением необходимости сбора аутологичных стволовых клеток для выполнения ауто-ТГСК [170, 171].
Комментарии: анализ медицинской документации 101 пациента с ОПЛ, получавшего терапию в MD Anderson, продемонстрировал, что именно введение филграстима пациентам с ОПЛ с лейкоцитопенией, а не течение заболевания привело к росту количества лейкоцитов. Однако для опухолевых промиелоцитов характерна высокая экспрессия рецептора Г-КСФ, следовательно, воздействие филграстима приводит к стимуляции роста преимущественно опухолевой популяции, а не нормальных миелоидных предшественников. Так как была доказана корреляция между количеством лейкоцитов с коагуляционными нарушениями, назначение филграстима может повысить риск развития жизнеугрожающих кровотечений при ОПЛ.
Рекомендуется всем пациентам при проведении ХТ профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям [52].
Рекомендуется при возникновении острого или хронического болевого синдрома уточнение этиологии боли; при выявлении очага воспаления – проведение необходимых мероприятий по его лечению согласно соответствующим клиническим рекомендациям (включая при необходимости хирургическое лечение); при исключении инфекционно-воспалительной природы болевого синдрома рекомендуется проведение обезболивающей терапии согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии), в том числе по показаниям ‒ с применением опиоидных анальгетиков, с учетом возможных противопоказаний, связанных с цитопенией, иными клиническими ситуациями [54].
Рекомендуется всем пациентам с ОПЛ воздержаться от проведения инвазивных манипуляций в связи с коагуляционными нарушениями до их купирования [62].
Комментарии: в том числе следует воздержаться от установки ЦВК в связи с высоким риском образования массивных гематом в области шеи. В условиях плохо контролируемого гемостаза методом выбора обеспечения сосудистого доступа являются ПИЦВК, устанавливаемые через кубитальную или брахиальную вены в полость правого предсердия. ПИЦВК можно безопасно установить даже при самых выраженных нарушениях гемостаза, а высокопоточный ПИЦВК позволяет обеспечить достаточный объем инфузионной терапии [145].
Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений выполнение общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения необходимости назначения B02 Гемостатических средств или проведения трансфузионной терапии [135].
Комментарии: показания к трансфузиям компонентами донорской крови определяются на основании результатов лабораторных исследований и выраженности геморрагического и анемического синдромов. Из гемостатических средств показано использование транексамовой кислоты** – 250-500 мг внутрь х 3-4 р/день; или внутривенно 1000 мг х 3-4 раза в сутки; апротинин и др [135].
Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений выполнение ультразвукового исследования матки и придатков трансвагиального и приема (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторного для определения причины кровотечений и объема необходимых диагностических и лечебных манипуляций [135].
Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений и неэффективности B02 Гемостатических средств или трансфузионной терапии назначение комбинированных оральных контрацептивов (G03A Гормональные контрацептивы системного действия) [135].
Рекомендуется пациенткам с ОПЛ при развитии маточных кровотечений и эффективности B02 Гемостатических средств, трансфузионной терапии и комбинированных оральных контрацептивов (G03A Гормональные контрацептивы системного действия) применение хирургических методов остановки маточных кровотечений при условии купирования коагуляционных нарушений [135].