Полип толстой и прямой кишки

Универсальная эндоскопическая классификация опухолей толстой кишки в узкоспектральном режиме с увеличением: классификация JNET японской группы экспертов NBI. Согласно JNET классификации эпителиальные новообразования толстой кишки распределяются на 4 типа, в соответствии с прогнозом их патоморфологического строения: тип 1 – гиперпластические полипы/зубчатые образования на широком основании; тип 2А – внутрислизистая неоплазия низкой степени; тип 2В – внутрислизистая неоплазия высокой степени / рак с поверхностной инвазией в подслизистый слой; тип 3 – рак с глубокой инвазией [61, 62].

Классификация WASP (Workgroup Serrated Polyps And Polyposis – рабочей группы по зубчатым полипам и полипозу) [63]. Классификация WASP была создана для дифференциальной диагностики зубчатых новообразований на широком основании от гиперпластических полипов и от классических аденом по эндоскопическим критериям. На первом этапе дифференциальной диагностики используется классификация NICE, чтобы отличить ПЭНо 1 типа (зубчатое/гиперпластическое) от 2 типа (аденоматозное). На втором этапе у данных новообразований оценивается наличие или отсутствие эндоскопических признаков, характерных именно для зубчатых поражений.

К ним относятся:

1) облаковидная поверхность;

2) нечеткая граница;

3) неправильная форма;

4) «черные точки/пятнышки» внутри крипт (ямки II-О типа по T.Kimura).

Исходя из сочетания эндоскопических признаков делается вывод о предполагаемой морфологической структуре образования [64-66].

Классификация ямочного рисунка (микрорельефа) слизистой оболочки и эпителиальных новообразований толстой кишки по S. Kudo, 1994 г. Классификация применяется в эндоскопии высокого разрешения с хромоколоноскопией и увеличением. Различают семь основных типов ямочного рисунка и несколько дополнительных. Типы ямочного рисунка I и II характерны для неопухолевых изменений толстой кишки. При III и IV типе вероятность подслизистой инвазии достигает 4%, а при V типе – 41%. Типы III_L, III_S, IV, V_i, и V_N предполагают наличие неоплазии с прогрессом от низкого к высокому риску злокачественного развития, где тип III_S может соответствовать неоплазии высокой степени и раку; V_i – неоплазии высокой степени и раку, ограниченному слизистой оболочкой и поверхностными отделами подслизистого слоя; тип V_N – аденокарциноме с глубокой инвазией. Риск малигнизации возрастает в следующей последовательности: III_L <III_S <IV [67].

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) опухолей ободочной и прямой кишки принята и опубликована в 2019 г. В классификации ВОЗ применяются морфологические коды Международной классификации онкологических заболеваний, третье издание, второй пересмотр (МКБ-О-3.2 / ICD-O-3.2). Опухоли закодированы в соответствии с их патоморфологическими характеристиками: /0 – доброкачественная опухоль; /1 – неустановленный, пограничный, либо неопределенный характер опухоли; /2 – рак “in situ” и интраэпителиальная неоплазия grade III; /3 – злокачественные опухоли, первичный очаг [68].

Доброкачественные эпителиальные опухоли и их предшественники

* Коды, отмеченные звездочкой, одобрены комитетом IARC /WHO для ICD-O на его заседании в апреле 2019 года.

Согласованная международная Венская патоморфологическая классификация эпителиальных неоплазий толстой кишки впервые опубликована в 2000 г. [69]. Последний пересмотр Венской классификации, включающий в себя рекомендации по лечебной тактике, был опубликован в виде проекта в 2002 г. [70] и был рекомендован к повсеместному использованию (табл. 2) и (частично) принят в последней классификации опухолей пищеварительного тракта ВОЗ 2019 г. [2].

Таблица 2 Венская классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта; пересмотр [70] (Актуальная версия; утверждена в 2002 г.)

*Выбор метода лечения зависит от общих размеров новообразования; глубины его инвазии, оцениваемой по данным лучевых методов, эндоскопии, и эндоУЗИ; от общих факторов, таких как возраст пациента и выраженность сопутствующих заболеваний.

Патоморфологическое стадирование малигнизированных полипов толстой кишки по R.C. Haggitt 1985 г. [71]. Согласно классификации R.C.Haggitt для полиповидных малигнизированных эпителиальных новообразований на ножке (Ip типа) различают 5 уровней инвазии [71, 72]:

Уровень 0 – отсутствие инвазии за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки;

Уровень 1 – инвазия через собственную мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, ограниченная головкой полипа;

Уровень 2 – инвазия в подслизистый слой, достигающая шейки полипа;

Уровень 3 – инвазия в подслизистый слой, распространяющаяся на ножку полипа на любом ее уровне вплоть до основания;

Уровень 4 – инвазия в подслизистый слой кишечной стенки ниже уровня основания ножки полипа, независимо от глубины этой инвазии.

Для полиповидных малигнизированных эпителиальных новообразований на широком основании (Is типа) по R.C.Haggitt различают только 2 уровня раковой инвазии: нулевой и четвертый. Таким образом, по современным представлениям, уровень инвазии 1-3 по R.C. Haggitt, соответствует T1sm1, а уровень 4 может соответствовать, как поверхностной (T1sm1), так и более глубокой инвазии (T1sm2) в подслизистый слой. Классификацию Хаггит достаточно широко использовали до проведения Парижского семинара в 2002 г. и продолжают использовать для стадирования глубины инвазии в малигнизированных полипах на ножке (опухолях 0-Ip типа), но для оценки полиповидных опухолей на широком основании (0-Is типа) она неуместна.

Универсальное патоморфологическое стадирование глубины инвазии раннего рака (Т1) толстой кишки в подслизистый слой. Использовать оценку глубины инвазии раннего рака толстой кишки на широком основании, деля подслизистую основу на 3 субслоя равной толщины по S.Kudo, 1984 г. [73] или по R. Kikuchi, 1995 [74] возможно лишь в патологоанатомических образцах, содержащих целиком весь подслизистый слой и хотя бы часть собственного мышечного слоя толстой кишки, то есть в образцах, полученных при трансабдоминальной резекции сегмента кишки, либо при полнослойной эндоскопической резекции. Для полноценной оценки глубины инвазии опухоли в подслизистый слой после эндоскопической резекции опухоли, в том числе и с применением метода диссекции подслизистого слоя, достоверно использовать эти классификации невозможно. Именно поэтому, для удаленных препаратов, полученных путем резекции ПЭНо через эндоскоп, в 2002 году [3] была принята универсальная система оценки глубины инвазии в подслизистый слой в абсолютных величинах (микронах). Глубина инвазии в подслизистый слой условно разделена на два уровня: поверхностная (sm1) и глубокая (sm2), граница между ними находится на глубине 1000 µ (микрон). Именно эта система оценки сейчас наиболее широко используется в клинической практике и в научных исследованиях.

Вспомогательная классификация в системе TNM – R-классификация, которая предназначена для оценки полноты удаления опухоли. Она отражает эффективность проведенного вмешательства, влияет на выбор дальнейшей лечебной тактики и служит весомым фактором прогноза [75].

Различают нижепоименованные категории R:

RX – Оценить наличие резидуальной опухоли невозможно

R0 – Остаточная опухоль отсутствует

R1 – Микроскопическая остаточная опухоль

R2 – Макроскопическая остаточная опухоль [76].