5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Профилактика ДЭНо и снижение риска КРР подразумевает многогранный подход, который охватывает образ жизни, коррекцию вредных привычек и проведение скрининговых исследований. Методы профилактики ДЭНо и КРР разделяются на две категории: первичные профилактические методы, направленные на выявление и коррекцию факторов риска, и вторичные профилактические методы, подразумевающие диагностику (скрининг) и удаление эпителиальных новообразований толстой кишки.
Первичная профилактика ДЭНо и КРР включает в себя необходимость соблюдения определенного образа жизни, а также исключения факторов риска развития ДЭНо и КРР.
Существует корреляция между снижением риска развития ДЭНо, КРР и пищевым поведением человека, направленным на увеличение потребление овощей и фруктов, цельного зерна, исключение большого количества красного и переработанного мяса, пищи с высоким содержанием жиров, а также ограничение потребления алкоголя [281-283].
Для профилактики ДЭНо и КРР также необходима физическая активность, способствующая поддерживанию оптимальной массы тела и отказ от курения [281, 282].
Вторичная профилактика ДЭНо и КРР (скрининг) включает в себя диагностику и удаление ДЭНо толстой кишки, что позволяет снизить риск развития КРР [284].
Рекомендуется экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом больным старше 18 лет [283].
Комментарии: к преимуществам анализа кала на скрытую кровь относят: неинвазивность, чувствительность к раку и аденомам составляет 79% и 30%, соответственно, и низкую стоимость [285, 286].
У лиц после 18 лет с положительным экспресс-исследованием кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом рекомендовано использовать скрининговую или диагностическую колоноскопию с выявлением и удалением всех ДЭНо [287].
Комментарии: Колоноскопия является золотым стандартом скрининга КРР и является первичным методом обследования особенно у лиц с высоким риском развития КРР (наследственные синдромы, пациенты с длительным анамнезом воспалительных заболеваний толстой кишки) [287].
Первичная скрининговая колоноскопия должна проводиться по достижении 40-летнего возраста (Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (ред. от 01.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения») [48]. У пациентов, имеющих родственников первой линии с КРР, скрининговую колоноскопию необходимо выполнять в возрасте на 10 лет моложе, чем возраст кровного родственника на момент постановки диагноза КРР [288].
Сроки наблюдения за пациентами, у которых выполнено эндоскопическое электрохирургическое удаление эпителиальных новообразованиий толстой кишки обуславливаются морфологической характеристикой этих новообразований, а также методикой их удаления [289].
Рекомендуется при выборе интервала для выполнения повторной колоноскопии после удаления ДЭНо использовать критерии низкого и высокого риска развития КРР у лиц старше 18 лет [290-293].
Комментарии: пациентам с низким риском развития КРР: 1-4 аденомы <10 мм с дисплазией низкой степени с/без ворсинчатых компонентов, или с любым зубчатым полипом менее 10 мм без дисплазии) рекомендуется проводить повторную колоноскопию через 3 года [290, 291].
Контрольная колоноскопия через 1-2 года рекомендована пациентам высокого риска КРР: аденомы ≥10 мм при количестве аденом ≥5, зубчатые полипы ≥10мм, а также зубчатые полипы любого размера с дисплазией [291].
В случае если при первой контрольной колоноскопии не обнаружены полипы, требующие наблюдения, повторная колоноскопия выполнятся через 3 года. При выявлении на первой контрольной колоноскопии полипов, соответствующих высокому риску КРР, следующее эндоскопическое исследование проводится через 1-2 года (табл. 3) [292, 293].
Таблица 3 Интервалы между повторными колоноскопиями [290-297]
| Первичная находка | Колоноскопия после удаления опухоли через | Повторная колоноскопия через | Последующее наблюдение через |
| Фрагментарная резекция аденомы | 3-6 месяцев | 1 год | 3 года |
| Критерии высокого риска КРР | 1-2 года | 3 года | По критериям риска |
| Критерии низкого риска КРР | 3 года | По критериям риска | По критериям риска |
Рекомендуется при выборе сроков выполнения повторной колоноскопии после удаления ДЭНо учитывать способ выполненной полипэктомии [294-297].
Комментарии: В случае фрагментарной резекции полипа размером более 20 мм необходимо провести эндоскопический контроль через 3-6 месяцев, затем провести контрольную колоноскопию через 1 год. Это связано с тем, что фрагментарное удаление ДЭНо сопряжено с существенным риском рецидива опухоли и развития интервального КРР [294-297].