Полип толстой и прямой кишки

Рекомендуется извлекать все эпителиальные новообразования толстой кишки, удаленные методами эндоскопической полипэктомии, резекции слизистой или диссекции в подслизистом слое и направлять их на патолого-анатомическое исследование операционного материала для верификации гистологического строения и оценки радикальности удаления [187-194].

Комментарии: По данным метаанализа S.E. Mason с соавторами [187], существующие методики эндоскопического осмотра и анализа новообразований не в состоянии обеспечить безопасное применение стратегии «resect and discard» («резецировал и не извлекаю») для новообразований проксимальнее ректо-сигмоидного изгиба; все удаленные новообразования должны быть направлены на патолого-анатомическое исследование операционного материала. Для прецизионной оценки горизонтальной и вертикальной плоскостей резекции рекомендуется фиксация образований на плотной непромокаемой основе [188-192]. Незамедлительная фиксация операционного материала сразу после удаления позволяет сохранить форму, размеры и ориентацию новообразования, а также позволяет смоделировать расположение опухоли в организме (в т.ч. опухоли, удаленной по частям) и избежать скручивания макропрепарата во время фиксации в формалине [188, 193]. Кроме того, следует избегать чрезмерного растяжения препарата, для предотвращения искажения и повреждения слоев [188, 194]. Для предотвращения высыхания и возможной деформации препарата при невозможности незамедлительной фиксации и погружения в формалин, допускается смочить удаленную опухоль физиологическим раствором натрия хлорида** или накрыть ее влажной салфеткой. Циркулярные опухоли, удаленные единым блоком, могут быть размещены на цилиндрическом предмете подходящего диаметра (шприц и т.д.) для лучшей фиксации.

При эндоскопическом удалении поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки без подслизистой инвазии совершеннолетним пациентам рекомендуется считать их удаление радикальным при негативных краях резекции (вертикальная – Rv – и горизонтальная – Rh) для определения в последующем адекватных сроков наблюдения [195-197].

Комментарии: Эндоскопическое удаление поверхностных эпителиальных новообразований считается радикальным при удалении опухоли в пределах здоровых тканей (R0). Метаанализ показал, что факторами риска местного рецидива являются большой размер, резекция новообразований фрагментами, а также наличие резидуальной опухоли в краях резекции (Rv1 или Rh1) [197]. При невозможности достоверной оценки линии резекции (резекция фрагментами, выраженное коагуляционное повреждение краев при электроэксцизии) (Rx) рекомендовано причислять такую категорию пациентов в разряд лиц с существующим риском рецидива новообразования и сокращать для них интервал наблюдения [197, 198].

2.5 Иные диагностические исследования

Ректороманоскопию и сигмоидоскопию не рекомендуется применять в качестве самостоятельного метода скрининга ПЭН толстой кишки. Ректороманоскопию и сигмоидоскопию предлагается использовать для детального осмотра зоны анального канала, отключенной прямой кишки [199-202].

Комментарии: Гибкая сигмоидоскопия позволяет обследовать внутреннюю поверхность толстой̆ кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия, а ректороманоскопия (РРС) на уровень 20-25 см. С помощью этих методов, безусловно можно выявить ПЭНо левой половины ободочной и прямой кишки; они также используются для удаления ПЭНо или получения образцов ткани для прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала [199, 200]. Относительными преимуществами РРС и сигмоидоскопии служит то, что на проведение исследований требуется меньше времени, частота осложнений при исследовании, не сопровождающемся проведением полипэктомии, несущественна; как правило, нет необходимости и в применении седативных препаратов. Однако, очевидным недостатком методов служит отсутствие возможности обследования значительной части толстой кишки, что делает их использование в качестве самостоятельного метода скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки все менее и менее значимым. Это связано и с растущим пониманием роли зубчатого пути канцерогенеза, преимущественно в правой половине кишки и с развитием эндоскопической техники и методики колоноскопии. Ведь в то время, как специфичность РРС и сигмоидоскопии для диагностики новообразований левой половины кишки очень высокая (98-100%), их чувствительность в отношении всей толстой кишки недопустимо низкая и находится в пределах от 35% до 70% для сигмоидоскопии и 10-20% для РРС [201, 202].

В диагностических целях толстокишечную эндоскопию видеокапсульную (ТЭВ) рекомендуется применять как дополняющий, либо самостоятельный/альтернативный метод эндоскопического исследования у пациентов с противопоказаниями к выполнению гибкой колоноскопии, либо с незавершенной гибкой колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения гибкой колоноскопии [203-209].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В случае отсутствия опухолевой обструкции ТЭВ можно рассматривать, как альтернативу компьютерно-томографическая колоноскопии для исследования проксимального отдела толстой кишки при незавершенной колоноскопии. В литературе сообщалось о результатах семи исследований с использованием ТЭВ. В 75–100% случаев ТЭВ были визуализированы отделы толстой кишки, не достигнутые при колоноскопии [203-206], при этом изменения слизистой оболочки были выявлены в 24% – 100% случаев. В исследовании Spada с соавт. сравнивали компьютерно-томографическую колоноскопию и ТЭВ у пациентов с неполной колоноскопией [207]. В этом исследовании при ТЭВ были выявлены полипы ≥ 6 мм у 24,5% пациентов (95% ДИ 16,6–34,4%), при компьютерно-томографической колоноскопии у 12,2% (95% ДИ 6,8–20,8%), с относительной чувствительностью 2,0 (95% ДИ 1,34 – 2,98), что свидетельствовало о более высокой чувствительности ТЭВ для диагностики образований ≥ 6 мм. Анализ диагностики эпителиальных образований большего размера показал, что при ТЭВ  образования диаметром ≥ 10 мм выявлены у 5,1% пациентов (95% ДИ 1,9–12,1%), при компьютерно-томографической колоноскопии у 3,1% пациентов (95% ДИ 0,8–9,3%), с относительной чувствительностью 1,67 (95% ДИ 0,69–4,00). Чувствительность ТЭВ для выявления полипов >9 мм колеблется от 87% до 92,8%, а специфичность составляет около 92% [208, 209].

Для скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки рекомендуется использовать компьютерно-томографическую колоноскопию как самостоятельный/альтернативный метод у пациентов с противопоказаниями к выполнению колоноскопии, либо у пациентов, которые отказываются от ее проведения или при незавершенной колоноскопии [207, 210-214].

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Компьютерно-томографическая колоноскопия служит методом выбора из числа всех лучевых методов исследования для диагностики ПЭН толстой кишки. Точность диагностики колоректального рака и больших/распространенных эпителиальных образований аналогична оптической колоноскопии как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов, и значительно превосходит точность диагностики при ирригоскопии [207, 211, 213]. В японском мультицентровом исследовании, включающем 1177 пациентов, чувствительность и специфичность компьютерно-томографической колоноскопии для выявления образований толстой кишки размерами >9 мм достигли более 90% [210], но этот метод существенно уступает колоноскопии и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной в выявлении плоских ПЭНо менее 10 мм [210]. Серьезным препятствием для использования компьютерно-томографической колоноскопии в скрининге пациентов с высоким риском является то, что плоские образования в кишке могут быть пропущены, а также возрастающую лучевую нагрузку на пациента при повторных иссследованиях [212, 213].