Эпителиальные новообразования толстой кишки 10-19 мм
Рекомендуется выполнять удаление плоских (II типа) и полиповидных на широком основании (Is типа) эпителиальных новообразований толстой кишки размером 10-19 мм методикой эндоскопической резекции слизистой толстой кишки (ЭРСО/EMR) или «горячей» (ГП), либо «холодной» полипэктомии (ХП) [245, 251, 252].
Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: ЭРСО и ГП обладают сходной частотой полной резекции при удалении эпителиальных новообразований размером до 14 мм [241, 252]. Подслизистая инъекция раствора снижает риск глубокого термического повреждения кишечной стенки.
Рекомендуется выполнять эндоскопическую резекцию слизистой толстой кишки (ЭРСО/EMR) при удалении эпителиальных новообразований толстой кишки единым блоком или в пределах здоровых тканей с минимально возможным количеством ее фрагментов [252-254].
Комментарии: Эндоскопическое удаление эпителиальных новообразований толстой кишки фрагментами является независимым фактором риска местного рецидива [253]. Согласно крупному мультицентровому исследованию, частота местного рецидива повышалась только при удалении образования 3мя и более фрагментами [254]. Сроки возникновения рецидива также зависели от количества фрагментов: они были минимальными (3.8 ± 1.9 месяцев) при удалении опухоли 5ю и более фрагментами [253].
Рекомендуется для подслизистой инъекции при проведении эндоскопической резекции слизистой оболочки использовать как физиологический раствор натрия хлорида**, так и более вязкие растворы [245, 252, 254, 255].
Комментарии: Согласно данным метаанализа, использование более вязких растворов при выполнении ЭРСО повышает вероятность удаления единым блоком и снижает риск неполного удаления опухоли, не оказывая влияние на развитие осложнений [255].
Не рекомендуется выполнение рутинного профилактического клипирования дефекта слизистой с целью предупреждения отсроченного кровотечения после эндоскопического удаления эпителиальных новообразований толстой кишки у совершеннолетних больных [256, 257].
Комментарии: Согласно данным двух метаанализов, профилактическое клипирование дефекта слизистой с целью предупреждения отсроченного кровотечения не продемонстрировало преимуществ как в общей группе, так и при новообразованиях размером >20 мм [256, 257]. Профилактическое клипирование приводит к увеличению продолжительности вмешательства [258].
Эпителиальные новообразования толстой кишки >20 мм
Рекомендуется выбирать методику удаления плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования толстой кишки размером ≥20 мм в зависимости от предварительной эндоскопической оценки его морфологического строения у пациентов старше 18 лет [259, 260].
Комментарии: Выбор метода удаления (фрагментарная ЭРСО или ЭДПС) в зависимости от эндоскопической оценки морфологического строения опухоли позволяет избежать необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств у ряда пациентов [259]. По сравнению с ЭРСО, ЭПДС ассоциирована с более высокой частотой полной резекции, а также с меньшим вовлечением латеральных краев резекции и рецидивом, обладает преимуществом в гистологической оценке препарата [260].
Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования ободочной кишки размером ≥20 мм с высоким/существенным риском наличия фокуса злокачественной опухоли единым блоком. Методом выбора является диссекция в подслизистом слое или гибридная диссекция в подслизистом слое у лиц старше 18 лет [261, 262].
Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального образования ободочной кишки размером ≥ 20 мм без эндоскопических признаков глубокой инвазии методом эндоскопической резекции слизистой оболочки одним или нескольким фрагментами, или диссекцией в подслизистом слое у пациентов старше 18 лет, в зависимости от опыта лечебного учреждения [263-265].
Комментарии: Согласно метаанализу, при удалении новообразований размером ≥ 20 мм после ЭРСО фрагментами частота местного рецидива составляет 20% [266]. ЭДПС повышает вероятность полного удаления образования по сравнению с ЭРСО и снижает риск местного рецидива, однако эти преимущества достигаются за счет большего риска перфораций и увеличения продолжительности вмешательства. Потенциальная необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу осложнений ЭДПС больше, чем по поводу осложнений ЭРСО [264, 267, 268].
По данным одного из самых крупных исследований, посвященных ЭРСО/EMR, риск местного рецидива после ЭРСО/EMR фрагментами составляет 16% и 4% через 4 и 16 месяцев после вмешательства, соответственно, причем размер рецидива был ≤5 мм в 71,7% случаев, а его эндоскопическое лечение успешным в 93,1% случаев [265]. Факторами риска развития местного рецидива после ЭРСО фрагментами явились размер новообразования >40 мм, массивное кровотечение во время вмешательства и наличие тяжелой дисплазии / HGD [269].
В случае отсутствия в медицинской организации достаточного опыта удаления «сложных» эпителиальных новообразований толстой кишки через эндоскоп (размером >40 мм, занимающих более 2/3 окружности кишки, рецидивных, с отсутствием «лифтинга») рекомендуется маршрутизировать совершеннолетнего пациента в учреждение экспертного уровня [270-272].
Комментарии: ЭРСО/EMR или ЭДПС/ESD при удалении сложных эпителиальных новообразований толстой кишки, проводимые в специализированных профильных центрах, являются эффективными и достаточно безопасными процедурами [270, 272].
Рекомендовано применение трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), как альтернативного метода локального удаления больших и гигантских эпителиальных новообразований прямой кишки у пациентов старше 18 лет [273, 274].
Комментарии: Опубликовано несколько метаанализов сравнивающих ТЭМ и ЭДПС/ESD для удаления крупных эпителиальных новообразований и раннего рака прямой кишки. Длительность выполнения ЭДПС/ESD была достоверно выше, чем ТЭМ, другие показатели, включая частоту осложнений, рецидивов и частоту удаления единым блоком, не отличались. Послеоперационный койко-день был больше в 1,6 раза после ТЭМ [275]. По данным другого метаанализа длительность вмешательства была ниже в группе ЭДПС/ESD, а длительность госпитализации – в группе ТЭМ [276]. Таким образом, данных, позволяющих сделать однозначный выбор в пользу того или иного типа вмешательства, недостаточно, и в настоящее время он зависит от опыта конкретной клиники и ее специалистов.