Полип толстой и прямой кишки

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика ДЭНо и снижение риска КРР подразумевает многогранный подход, который охватывает образ жизни, коррекцию вредных привычек и проведение скрининговых исследований. Методы профилактики ДЭНо и КРР разделяются на две категории: первичные профилактические методы, направленные на выявление и коррекцию факторов риска, и вторичные профилактические методы, подразумевающие диагностику (скрининг) и удаление эпителиальных новообразований толстой кишки.

Первичная профилактика ДЭНо и КРР включает в себя необходимость соблюдения определенного образа жизни, а также исключения факторов риска развития ДЭНо и КРР.

Существует корреляция между снижением риска развития ДЭНо, КРР и пищевым поведением человека, направленным на увеличение потребление овощей и фруктов, цельного зерна, исключение большого количества красного и переработанного мяса, пищи с высоким содержанием жиров, а также ограничение потребления алкоголя [281-283].

Для профилактики ДЭНо и КРР также необходима физическая активность, способствующая поддерживанию оптимальной массы тела и отказ от курения [281, 282].

Вторичная профилактика ДЭНо и КРР (скрининг) включает в себя диагностику и удаление ДЭНо толстой кишки, что позволяет снизить риск развития КРР [284].

Рекомендуется экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом больным старше 18 лет [283].

Комментарии: к преимуществам анализа кала на скрытую кровь относят: неинвазивность, чувствительность к раку и аденомам составляет 79% и 30%, соответственно, и низкую стоимость [285, 286].

У лиц после 18 лет с положительным экспресс-исследованием кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом рекомендовано использовать скрининговую или диагностическую колоноскопию с выявлением и удалением всех ДЭНо [287].

Комментарии: Колоноскопия является золотым стандартом скрининга КРР и является первичным методом обследования особенно у лиц с высоким риском развития КРР (наследственные синдромы, пациенты с длительным анамнезом воспалительных заболеваний толстой кишки) [287].

Первичная скрининговая колоноскопия должна проводиться по достижении 40-летнего возраста (Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (ред. от 01.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения») [48]. У пациентов, имеющих родственников первой линии с КРР, скрининговую колоноскопию необходимо выполнять в возрасте на 10 лет моложе, чем возраст кровного родственника на момент постановки диагноза КРР [288].

Сроки наблюдения за пациентами, у которых выполнено эндоскопическое электрохирургическое удаление эпителиальных новообразованиий толстой кишки обуславливаются морфологической характеристикой этих новообразований, а также методикой их удаления [289].

Рекомендуется при выборе интервала для выполнения повторной колоноскопии после удаления ДЭНо использовать критерии низкого и высокого риска развития КРР у лиц старше 18 лет [290-293].

Комментарии: пациентам с низким риском развития КРР: 1-4 аденомы <10 мм с дисплазией низкой степени с/без ворсинчатых компонентов, или с любым зубчатым полипом менее 10 мм без дисплазии) рекомендуется проводить повторную колоноскопию через 3 года [290, 291].

Контрольная колоноскопия через 1-2 года рекомендована пациентам высокого риска КРР: аденомы ≥10 мм при количестве аденом ≥5, зубчатые полипы ≥10мм, а также зубчатые полипы любого размера с дисплазией [291].

В случае если при первой контрольной колоноскопии не обнаружены полипы, требующие наблюдения, повторная колоноскопия выполнятся через 3 года. При выявлении на первой контрольной колоноскопии полипов, соответствующих высокому риску КРР, следующее эндоскопическое исследование проводится через 1-2 года (табл. 3) [292, 293].

Таблица 3 Интервалы между повторными колоноскопиями [290-297]

Первичная находка	Колоноскопия после удаления опухоли через	Повторная колоноскопия через	Последующее наблюдение через
Фрагментарная резекция аденомы	3-6 месяцев	1 год	3 года
Критерии высокого риска КРР	1-2 года	3 года	По критериям риска
Критерии низкого риска КРР	3 года	По критериям риска	По критериям риска

Рекомендуется при выборе сроков выполнения повторной колоноскопии после удаления ДЭНо учитывать способ выполненной полипэктомии [294-297].

Комментарии: В случае фрагментарной резекции полипа размером более 20 мм необходимо провести эндоскопический контроль через 3-6 месяцев, затем провести контрольную колоноскопию через 1 год. Это связано с тем, что фрагментарное удаление ДЭНо сопряжено с существенным риском рецидива опухоли и развития интервального КРР [294-297].

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с доброкачественными новообразованиями толстой кишки, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), организуется и оказывается:

1) В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Минздравом России;

2) В соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», приказом Минздравсоцразвития России от 02.04.2010 № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля», приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», Приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований», Приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований», Приказом Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований»;

3) На основе настоящих клинических рекомендаций;

4) С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России.

Направление на диагностическое исследование при подозрении на наличие доброкачественного новообразования толстой кишки осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», после предварительной оценки рисков предстоящего вмешательства.

Диагностика доброкачественных новообразований толстой кишки проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи лечения в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении врачом-эндоскопистом и другими врачами-специалистами в эндоскопическом кабинете, который является структурным подразделением медицинской организации или иного учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, либо входит в состав эндоскопического отделения медицинской организации.

Во время диагностической колоноскопии может осуществляться тотальная биопсия ПЭНо размером до 10 мм методом холодной тотальной петлевой или щипцовой биопсии. Рекомендованное количество новообразований, подлежащих тотальной биопсии, не должно превышать 5 [298]. Частота развития осложнения при осуществлении тотальной биопсии методом холодной полипэктомии [299] в амбулаторных условиях составляет: 0,07% – перфорация, 0,14% – кровотечение, 0,07% – подслизистая гематома [300], что сопоставимо с осложнениями при диагностической колоноскопии без дополнительных вмешательств. Выполнение тотальной биопсии в амбулаторных условиях методом холодной полипэктомии [299] должно осуществляться врачом-эндоскопистом в эндоскопическом кабинете, который является структурным подразделением медицинской организации или иного учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, и входит в состав эндоскопического отделения медицинской организации. Обязательным условием удаления новообразований является наличие полноценного аппаратно-инструментального оснащения отделения эндоскопии средствами для эндоскопической коррекции осложнений. Рекомендуется весь материал, полученный при эндоскопической биопсии или эндоскопическом удалении новообразований и направляемый на прижизненную морфологическую диагностику, размещать во флаконе с достаточным количеством (не менее, чем 20-кратный объем от объема препарата) 10% раствора нейтрального (забуференного) формалина на срок не более, чем 24-48 часов (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований»).

Правила выполнения, репрезентативный объем биопсийного материала, правила (стандарт) маркировки, порядок заполнения направления, порядок и сроки доставки в патологоанатомическое отделение, методическое обеспечение гистопатологического исследования (правила фиксации и окраски биоматериала, необходимость выполнения и характер иммуногистохимического исследования) и другие вопросы системно изложены в правилах проведения патологоанатомических исследований (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований»).

При выявлении у пациента доброкачественного новообразования толстой кишки, требующего его удаления, врачи-колопроктологи, врачи-хирурги, врачи-онкологи, направляют пациента на госпитализацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи после предварительной оценки рисков предстоящего вмешательства.

Лечение пациентов с доброкачественными новообразованиями толстой кишки проводится в плановом порядке в эндоскопическом отделении медицинской организации в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по профилям «колопроктология», «онкология», «хирургия», а также в рамках оказания специализированной медицинской помощи по указанным профилям в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара является наличие поверхностного эпителиального новообразования (ПЭНо) Is и/или II типа размером менее 10 мм, в количестве до 10 штук, отсутствие рецидивных доброкачественных новообразований и признаков инвазии в подслизистый слой у пациентов с анестезиологическим риском I или II степени по шкале ASA (Приложение Г). Методы удаления – холодная или горячая полипэктомия. Госпитализация возможна при наличии у медицинской организации лицензии на оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по анестезиологии и реаниматологии.