Полип толстой и прямой кишки

* Полипэктомия методом «холодной» петлевой резекции при размере образования менее 10 мм.

** Ишемическая болезнь сердца (ИБС) без стентирования коронарных артерий, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов; 4 балла и менее по шкале CHA2DS2-VASC (оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий); ксенотрансплантат сердечного клапана; три и более месяца после венозной тромбоэмболии.

*** Удаление образований методом «холодной» петлевой резекции при размере образования более 10 мм; EMR/ESD образований любого размера.

**** ИБС со стентированием коронарных артерий; Протезирование аортального или митрального клапана; митральный стеноз с фибрилляцией предсердий; Фибрилляция предсердий с развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки и\или трех и более следующих критериев: хроническая сердечная недостаточность\ гипертония\возраст старше 75 лет\сахарный диабет; три месяца и менее с момента фибрилляции предсердий с развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки; Менее 3-х месяцев после венозной тромбоэмболии; Развитие венозной тромбоэмболии на фоне приема антикоагулянтной терапии.

• Повреждения стенки толстой кишки могут возникнуть при выполнении диагностической колоноскопии, биопсии и неизбежны при удалении ПЭНо толстой кишки. Степень и глубина повреждения варьируются от поверхностного дефекта слизистой оболочки до перфорации органа и при выполнении резекции новообразований ранжируются в соответствии с Сиднейской классификацией повреждения стенки толстой кишки при выполнении эндоскопической резекции [312].

Выделяют:

• Дефект «типа 0». Обычная пострезекционная рана. Слизистая оболочка с новообразованием полностью иссечена, подслизистый слой частично резецирован. Видны косо направленные пересекающиеся волокна соединительной ткани подслизистого слоя (матово-голубые, если был введен окрашенный раствор); могут быть видны неповрежденные сосуды подслизистого слоя. Риск отсроченной перфорации – отсутствует. Тактика: можно завершать эту резекцию без клипирования.
• Дефект «типа I». Слизистая и подслизистый слой полностью резецированы. Мышечный слой виден, но механически не поврежден. Риск отсроченной перфорации минимален. Тактика: можно завершать эту резекцию; клипирование на усмотрение врача. Авторами классификации клипирование раны выполнено у 31,6% больных.
• Дефект «тип II». Локальная утрата границы между подслизистым и мышечным слоем (как правило из-за фиброза), подозрительная на повреждение мышечного слоя, либо делающая оценку повреждения мышечного слоя невозможной. Риск отсроченной перфорации – 1,7%. Тактика: профилактическое клипирование.
• Дефект «типа III». Мышечный слой поврежден (частично резецирован). Симптом мишени в пострезекционной ране (defect target sign = DTS) или в макропрепарате (specimen target sign = STS). Тактика: клипирование раны для предотвращения отсроченной перфорации; госпитализация; короткий курс антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия; наблюдение в круглосуточном стационаре.
• Дефект «типа IV». Явное / отчетливо определяемое отверстие с белым коагуляционным кольцом вокруг; без видимой контаминации кишечным содержимым. Полнослойная резекция c наличием отверстия; рана чистая (не загрязнена кишечным содержимым). Тактика: немедленное клипирование; госпитализация; антибактериальная профилактика или терапия по согласованию с врачом-клиническим фармакологом; наблюдение в круглосуточном стационаре.
• Дефект «типа V». Явное/отчетливо определяемое отверстие с белым коагуляционным кольцом вокруг, с видимой контаминацией кишечным содержимым. Полнослойная резекция с наличием перфорационного отверстия. Тактика: экстренная госпитализация, решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
• Клиническая картина в послеоперационном периоде зависит от глубины и степени повреждения стенки толстой кишки, а также своевременности диагностики осложнений и предпринятых лечебных мер. Наряду с неспецифическими и неопасными проявлениями «послеоперационного дискомфорта» выделяют и характерные проявления, выделяемые в отдельные нозологические единицы.
• Посткоагуляционный синдром (ПКС) встречается в 4,8‑14,2% случаев и, как следует из названия, связан с термической травмой мышечной и серозной оболочки толстой кишки без ее перфорации. Типовыми проявлениями ПКС синдрома служат: локальная боль, болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины в проекции вмешательства; лихорадка и озноб; повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка. Обзорная рентгенография органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости не выявляют признаков перфорации. Для купирования болевого синдрома и общей воспалительной реакции назначают НПВС (АТХ M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), а назначение антибиотиков широкого спектра действия (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия) происходит по согласованию с врачом-клиническим фармакологом. Пациент находится под наблюдением для исключения отсроченной перфорации. Большинство пациентов выздоравливают без осложнений, но в ряде случаев описанная клиническая картина может быть предвестником отсроченной перфорации [313-316].
• Перфорация толстой кишки (дефект типа IV или V по Сиднейской классификации) может развиться непосредственно во время эндоскопического вмешательства (интраоперационная) и в послеоперационном периоде (отсроченная перфорация). Важно распознать интраоперационную перфорацию непосредственно во время вмешательства. При отсутствии контаминации раны и брюшной полости (дефект IV типа) рекомендуется клипирование сквозного дефекта (в идеале после полного удаления новообразования), госпитализация больного, либо продление ее сроков, проведение антибактериальной профилактики или терапии по согласованию с врачом-клиническим фармакологом и наблюдение в условиях круглосуточного стационара. В случае невозможности эндоскопического ушивания рекомендуется хирургическое вмешательство.
• В том случае, если рана и брюшная полость загрязнены кишечным содержимым (дефект V типа) рекомендуется обсуждение ситуации консилиумом с участием врача-колопроктолога, врача-хирурга. В случае, если допустимо, выполнить клипирование сквозного дефекта, осуществить госпитализацию больного, либо продлить ее сроки, провести антибактериальную профилактику или терапию по согласованию с врачом-клиническим фармакологом. В случае невозможности эндоскопического ушивания рекомендуется хирургическое вмешательство. При ухудшении состояния, появлении признаков перитонита, значительного количества жидкости в брюшной полости или при незаконченной эндоскопической резекции показано хирургическое лечение.
• Отсроченная перфорация представляет собой прободение стенки толстой кишки, которое диагностируется/развивается через определенный период времени после выполнения ЭРСО/ЭДПС. Пропущенная интраоперационная перфорация нередко диагностируется в ближайшем послеоперационном периоде по наличию свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости или предпочтительнее при КТ органов брюшной полости, которая более чувствительна как метод диагностики. «Истинная» отсроченная перфорация, вызванная глубоким/трансмуральным повреждением стенки кишки во время вмешательства (к примеру, дефект III типа по Сиднейской классификации) развивается в более поздние сроки. Частота отсроченных перфораций достигает 1,0-1,9% после ЭРСО и 0,1–0,4% после ЭДПС. В большинстве случаев отсроченная перфорация подтверждается в течение 14 часов после резекции; в трети случаев – через 24 часа. Отсроченная перфорация диагностируется на основании характерной клиники перфорации полого органа в брюшную полость/забрюшинную клетчатку (признаки интоксикации и воспалительной реакции, боль и болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы). Объем и метод неотложного хирургического вмешательства определяется в зависимости от локализации перфорации и характера осложнений.
• Фульминантный некротизирующий фасциит (синдром Фурнье) встречается редко, но летальность достигает 20-40%. Причиной возникновения синдрома служит перфорация нижнеампулярного отдела прямой кишки. При инфицировании клетчатки таза, инфекционно-воспалительный процесс может распростаняться на ткани промежности, передней брюшной стенки, вызывая множественный некроз мышц и воспаление окружающих фасций, что довольно быстро может привести к развитию сепсиса и ДВС-синдрома. Перфорация внебрюшинной части прямой кишки может быть диагностирована как медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема или периректальный абсцесс. Необходимо незамедлительно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия) и выполнить хирургическое вмешательство.
• Стеноз толстой кишки в зоне эндоскопического вмешательства относится к поздним осложнениям, встречается редко, как правило, после циркулярной резекции/диссекции крупных образований, в частности, прямой кишки. Методом выбора в лечении этого осложнения служит эндоскопическая баллонная дилатация стенозов толстой кишки [317, 318].
• Факторы риска, повышащие вероятность возникновения нежелательных явлений / осложнений при эндоскопических операциях, в том числе риск посткоагуляционного синдрома и перфорации кишечной стенки, служат: неадекватная подготовка пациента и кишки к вмешательству; фиброз подслизистого слоя; размеры новообразования (наиболее сложны гигантские ПЭНо , более 40 мм), локализация образования (купол слепой кишки, печеночный и селезеночный изгибы); тип образования и характер его роста; локализация в проекции крупных сосудов; техническая неподготовленность и техническая сложность удаления ПЭНо; малый опыт оперирующего врача-эндоскописта; большая продолжительность операции.
• Одним из ведущих факторов риска служит фиброз подслизистого слоя, причинами возникновения которого служат: воспаление; десмопластическая тканевая реакция в ответ на рост опухоли; масс-эффект опухоли (как правило, при размере новоообразования ≥ 40 мм); латерально-стелющиеся опухоли негранулярного типа с депресией LST-NG-PD; локализация ПЭНо в слепой кишке; рост опухоли через складку; ранее выполненная биопсия; «пробные» инъекции в подслизистый слой; неполное удаление с отсрочкой повторного вмешательства и т.д. По выраженности фиброз подслизистого слоя делится на 3 степени: F0 фиброз отсутствует – подслизистый слой прозрачен; F1 – умеренный фиброз – белая паутинообразная структура в прозрачном подслизистом слое; F2 – тяжелый фиброз – белая мышечноподобная структура без прозрачного подслизистого слоя [319].
• Профилактика повреждения кишечной стенки, в соответствии с известными факторами риска начинается с полноценной подготовки пациента к эндоскопическому вмешательству и выбора оптимального метода удаления ПЭНо, в соответствии с рекомендациями, сформулированными в данных КР. Немаловажным аспектом профилактики потенциальной перфорации и выбора оптимальной тактики ведения пациентов служит и распознавание степени повреждения кишечной стенки, для которой используется Сиднейская классификация.
• Инфекционные осложнения при выполнении колоноскопии.

К инфекционным осложнениям, связанным с выполнением колоноскопии относят транзиторную бактериемию, причиной которой служит попадание нормальной кишечной флоры в кровеносное русло. Частота бактериемии при колоноскопии достигает 4% (от 0 до 25%), однако клинические проявления инфекции (вплоть до зарегистрированных случаев развития инфекционного эндокардита) крайне редки, и в большинстве случаев не требуют проведения антибиотикопрофилактики. К возможным инфекционным осложнениям колоноскопии относят также развитие параректальных абсцессов, острого аппендицита и острого дивертикулита. По данным литературы, чаще всего из них встречается острый дивертикулит, частота развития которого в течение 30 дней с момента колоноскопии может достигать 0,84 (0,50-1,33) на 1000 колоноскопий. Риск развития осложнений возрастает у пациентов старше 70 лет, а также при наличии дивертикулярной болезни и физическом статусе пациентов II-III по ASA [320, 321].

Антибактериальная терапия в плане профилактики развития инфекционных осложнений при проведении колоноскопии не рекомендуется.

• Кардиореспираторные осложнения при выполнении колоноскопии.

К кардиореспираторным осложнениям, связанным с выполнением колоноскопии, относят артериальную гипо- и гипертензию, нарушения сердечного ритма, вазовагальные реакции, дыхательную недостаточность [320, 321]. Частота кардиореспираторных осложнений варьируется в широких пределах от 0,06 до 19,1%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 28,9% [320, 322]. Наиболее серьезными среди осложнений этой группы являются приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака (ТИА) и инсульт [320, 322]. Встречаются они достаточно редко, но требуют проведения ранней дифференциальной диагностики и активных действий. Чаще всего встречается ТИА, частота развития которой в течение 30 дней с момента колоноскопии может достигать 16,8 (16,1-17,6) на 10 000 колоноскопий [320, 323].

Доказано, что в большинстве случаев развитие кардиоваскулярных осложнений при проведении эндоскопических исследований связано с наличием сопутствующей патологии – гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушениями сердечного ритма, ранее перенесенными ОИМ, ОНМК, транзиторными ишемическими атаками [324, 325]. Поэтому до выполнения колоноскопии необходим прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога или врача- терапевта первичный.