3.3 Хирургическое лечение ректоцеле
Показания для хирургического лечения ректоцеле устанавливают индивидуально [31].
Показания к хирургическому лечению пациентов с ректоцеле целесообразно устанавливать в следующих клинических ситуациях:
- Пациентку в покое беспокоит чувство давления в промежности и ощущение «мешка» во влагалище.
- Опорожнение прямой кишки производится только с помощью ручного вспоможения и даже это не приносит удовлетворения от дефекации.
- По данным дефекографии вектор направленности каловых масс ориентирован в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 20%.
- Все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (соблюдение режима питания, применение слабительных средств, БОС- терапия), не привели к положительному результату.
Способы хирургического лечения
Все оперативные вмешательства по поводу ректоцеле направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания. Операции выполняют с использованием трансвагинального, трансперинеального, трансректального и трансабдоминального доступов [32-34].
Рекомендуется пациентам с изолированным ректоцеле без сопутствующих проявлений СОТД (внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле) выполнять пластику ректовагинальной перегородки местными тканями (кольпоперинеоррафия и леваторопластика) либо производить ее укрепление имплантатом (сетка хирургическая для коррекции опущения тазовых органов, из синтетического полимера) трансвагинальным доступом [35-38].
Комментарий: разрез задней стенки влагалища производят в продольном направлении. Мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и края леваторов. Ушивают дефект ректовагинальной фасции.
Пластика местными тканями осуществляется путем сшивания краев леваторов (натяжная пластика).
Пластика с помощью имплантата осуществляется путем расположения адаптированного к ране фрагмента синтетической или биологической сетки над ушитым дефектом ректовагинальной фасции (ненатяжная пластика).
Возможные осложнения:
- Диспареуния (чаще встречается после натяжной пластики).
- Эрозия влагалища (наиболее характерна для пластики синтетической сеткой).
- Воспалительный процесс в области раны (вероятен при любом способе пластики).
При помощи этого метода удается добиться ликвидации дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных [39].
Рекомендуется у пациентов с ректоцеле в сочетании с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера, выполнение оперативного вмешательства трансперинеальным доступом. Пластика осуществляется местными тканями (кольпоперинеоррафия и леваторопластика) либо с использованием импланта (сетка хирургическая для коррекции опущения тазовых органов, из синтетического полимера) и дополняется сфинктеропластикой [40, 41].
Комментарий: разрез выполняют в поперечном направлении на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Пластика ректовагинальной перегодки выполняется так же, как при трансвагинальном доступе. При наличии дефекта анального сфинктера, после иссечения замещающих его рубцовых тканей, сшивают края сфинктера.
Результаты данного метода сопоставимы с таковыми после пластики ректоцеле трансвагинальным доступом.
Рекомендуется пациентам с ректоцеле в сочетании с внутренней инвагинацией в нижнеампулярном отделе прямой кишки выполнять операцию трансректальным доступом. В настоящее время основным оперативным вмешательством при данном доступе является степлерная трансанальная резекция прямой кишки (СТРПК) при помощи циркулярного степлера (трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки) [42-44].
Комментарий: с помощью одноразового окончатого тубуса накладывают два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки - первый шов на 3 см выше зубчатой линии, второй - на 2 см проксимальнее первого. В прямую кишку вводят рабочую часть циркулярного степлера с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязывают на стержне аппарата, после чего головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производят резекцию кишечной стенки по задней полуокружности.
Возможные осложнения [45, 46]:
- Кровотечение из скрепочных швов.
- Недостаточность анального сфинктера.
- Перианальный болевой синдром.
- Ректовагинальный свищ.
- Воспалительный процесс в параректальной клетчатке (абсцесс, флегмона).
В ближайшем послеоперационном периоде после трансанальной проктопластики может отмечаться учащенное опорожнение прямой кишки (34-40%), частота которого нивелируется до 10% через 3 и более месяцев после операции [47]. Отдаленные результаты лечения варьируются от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции [48].
Рекомендуется пациентам с ректоцеле в сочетании с другими проявлениями СОТД - высокой внутренней инвагинацией (средне- и верхнеампулярный отделы прямой кишки), сигмоцеле, выполнять оперативное вмешательство трансабдоминальным доступом. В данном случае выполняется ректокольпосакропексия (ректопексия с использованием видеоэндоскопических технологий), в ходе которой устанавливается сетчатый имплант (сетка хирургическая для коррекции опущения тазовых органов, из синтетического полимера) [44, 49].
Комментарий: операцию выполняют открытым либо лапароскопическим способом. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину. Разрез продлевают вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производят мобилизацию прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки фиксируют край сетчатого имплантата, который имеет вид ленты размерами 3х15см. К этому же имплантату фиксируют задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой сетки подшивают к мысу крестца. Брюшину ушивают непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата. Таким образом уменьшают глубину Дугласова кармана.
Метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле (в результате глубокой мобилизации прямой кишки с расщеплением ректовагинальной перегородки), фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазового дна [49]. Данная методика позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и тазового дна, а также улучшить эвакуаторную функцию прямой кишки более чем в 80% случаев [50, 51].