| Отметьте свой ВОЗРАСТ 0-40 лет (0 БАЛЛОВ) 41-60 лет (1 БАЛЛ) 61-74 лет (2 БАЛЛА) 75 и более лет (3 БАЛЛА) Число баллов____ |
| Добавьте по 1 БАЛЛУ при наличии у Вас каждого из перечисленных состояний В течение последнего месяца мне выполнялась операция под наркозом или регионарной анестезией (например, спинальной или эпидуральной) продолжительностью более 45 минут В течение последнего месяца у меня были или сейчас имеются варикозные вены на ногах В течение последнего месяца у меня были или сейчас имеются отеки на ногах В течение последнего месяца у меня был сердечный приступ (острый инфаркт миокарда) В течение последнего месяца у меня было или сейчас имеется серьезное инфекционное заболевание (пневмония, флегмона и пр.) Мне когда-либо ставился диагноз воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) Я страдаю или страдал застойной сердечной недостаточностью Я страдаю хроническим заболеванием легких (эмфизема, хронический обструктивный бронхит), за исключением бронхиальной астмы Число баллов____ |
| Только для ЖЕНЩИН. Добавьте по 1 БАЛЛУ при наличии у Вас каждого из перечисленных состояний Я в данный момент использую гормональную контрацепцию (комбинированный оральные контрацептивы (G03A: Гормональные контрацептивы системного действия), подкожные противозачаточные импланты, контрацептивные пластыри, внутриматочные устройства с гормонами) или получаю гормон-заместительную терапию Я сейчас беременна или родила в течение предшествующего месяца Ранее у меня случалось необъяснимое мертворождение, более ТРЕХ самопроизвольных абортов (выкидышей), преждевременные роды с преэклампсией, или рождение ребенка с низким весом (задержка внутриутробного развития) Число баллов____ |
| Добавьте по 2 БАЛЛА при наличии у Вас каждого из перечисленных состояний У меня злокачественное новообразование (рак), лейкемия (рак крови), лимфома или меланома В течение последнего месяца у меня на ноге был не снимаемый гипс или ортез, который не давал ноге полностью сгибаться В течение последнего месяца мне устанавливали или сейчас я имею центральный венозный катетер или порт системы доставки лекарственных препаратов непосредственно в сердце через шею, грудь или руку Число баллов____ |
| Добавьте по 3 БАЛЛА при наличии у Вас каждого из перечисленных состояний Мне раньше ставили диагноз тромбоза вен на ногах, руках, животе или в легких (тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии) Кому-то из членов моей семьи (братья и сестры, мамы и папы, бабушки и дедушки, дяди и тети, кузены) ставился диагноз венозного тромбоза или легочной эмболии Я имею положительный тест на наследственную тромбофилию (уточнить какую: __________________________________________) Число баллов____ |
| Выберите заключения, которые относятся к Вашему текущему состоянию Я лежу в постели, не вставая из нее или не отходя от нее далее, чем на 10 метров, в течение ДВУХ и МЕНЕЕ дней (1 БАЛЛ) Я лежу в постели, не вставая из нее или не отходя от нее далее, чем на 10 метров, в течение ТРЕХ и БОЛЕЕ дней (2 БАЛЛА) Число баллов____ |
| Добавьте по 5 БАЛЛОВ при наличии у Вас каждого из перечисленных состояний В течение последнего месяца мне выполнялась операция по замене коленного или тазобедренного сустава (эндопротезирование) В течение последнего месяца у меня был или сейчас есть перелом костей таза, бедра или голени В течение последнего месяца у меня была или сейчас есть серьезная травма (например, множественные переломы в результате падения или автокатастрофы) В течение последнего месяца у меня было или сейчас есть повреждение позвоночника с параличом части тела В течение последнего месяца у меня был или сейчас есть инсульт (тромб или кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака) Число баллов____ |
| Если Вам планируется выполнение ОПЕРАЦИИ, то выберите наиболее подходящую ее характеристику (уточните у своего врача) Мне планируется выполнение операции под наркозом или регионарной анестезией (например, спинальной или эпидуральной) продолжительностью МЕНЕЕ 45 минут (1 БАЛЛ) Мне планируется выполнение операции под наркозом или регионарной анестезией (например, спинальной или эпидуральной) продолжительностью БОЛЕЕ 45 минут, включая лапароскопию и артроскопию диагностическую (A03.04.001) (2 БАЛЛА) Число баллов____ |
| Рост:_____ см Вес:______ кг ИМТ:______кг/м2 (заполняется врачом) |
| Суммарное число баллов: ______________ |