3.4 Хирургическое лечение хронического эпителиального копчикового хода
Основным методом лечения пилонидальной кисты является хирургический. Под хирургическим лечением понимают ликвидацию источника воспаления, а именно копчикового хода со всеми первичными отверстиями и воспалительно-измененными окружающими тканями и вторичными свищевыми отверстиями [1, 2, 10]. Вид оперативного вмешательства зависит от распространенности воспалительного процесса.
У подростков с выраженным волосяным покровом перед хирургическим лечением рекомендуется проведение эпиляции зоны вмешательства, обеспечивающей отсутствие волосяного покрова на протяжении не менее 2-х недель после операции [43].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ без ушивания раны [23, 29, 32].
Комментарий: в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом у пациентов взрослого возраста [23, 32].
Пациентам детского возраста с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием раны [41, 42].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с частичным ушиванием раны (подшивание краев раны ко дну) [23, 33].
Комментарий: при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции крестца и копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично - верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к фасции крестца и копчика в «шахматном» порядке. Швы снимают на 10-12 сутки. Частота рецидивов составляет 14,3-16,3 % [23].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ не рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием раны наглухо. Ушивание по средней линии не является эффективным у взрослых пациентов из-за высокой частоты рецидива заболевания [9, 23].
Комментарий: в пределах неизменённых тканей выполняется иссечение копчикового хода и его разветвлений. При ушивании раны по средней линии частота рецидивов заболевания остаётся высокой и по данным литературы составляет от 16,8% до 67,9%, что зависит от длительности периода наблюдения [9, 23].
Пациентам с рецидивным или распространенными формами ЭКХ с множественными затеками на правую и левую ягодичные области рекомендовано выполнение асимметричных пластических операций, направленных на ликвидацию обширного дефекта тканей [34, 49].
Уровень убедительности рекомендаций (взрослые) – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций (дети) – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: среди множества пластических методов закрытия дефекта тканей после иссечения ЭКХ наиболее распространены операция Каридакиса, Баскома, операция Лимберга и множество их модификаций (L-,Z-,Y-,W-, пластики).
Преимуществом данных методик является уменьшение раневого дефекта, что способствует быстрому заживлению и хорошему косметическому эффекту. Эффективность составляет 85-90%. Частота рецидивов при применении методики Каридакиса и Баскома составляет 6,2-10,2 % [34]. Частота рецидивов при выполнении операции Лимберга (L-, Z-, Y-, W-, пластики) по различным данным составляет 6,4 -11,4% [23, 34]. В подростковой популяции применение асимметричных фасциально-кожных лоскутов показало хорошие результаты: сокращение сроков заживления, улучшение косметического эффекта и снижение частоты рецидивов (4 % против 28,6 % при классическом иссечении) [49].