Приложение А3.10. Принципы наблюдения за младенцами от пациенток с МВ, получавшими в течение беременности патогенетическую (таргетную) терапию (ивакафтор + лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.)
Риск ложноотрицательного результата теста на муковисцидоз у младенцев при неонатальном скрининге.
Патогенетическая (таргетная) терапия (ивакафтор+лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.) во время беременности может помочь предотвратить или замедлить прогрессирование повреждения поджелудочной железы у плодов с МВ, в таких случаях показатели иммунореактивного трипсиногена могут иметь ложноотрицательные результаты [515]. Показано генотипирование (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови и/или Комплекс исследований для диагностики муковисцидоза) и/или проведение потовой пробы новорожденному, если не проводилось исследование амниотической жидкости /ворсин хориона (амниоцентез/биопсия хориона, плаценты) во время беременности.
Анализ гена CFTR (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови) у новорожденного
Детям, рожденным от матерей, получавших во время беременности патогенетическую (таргетную) терапию (ивакафтор + лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.), необходимо проходить тестирование в следующих ситуациях:
- Если пренатальный диагноз не был установлен, но известно, что отец является носителем варианта CFTR, риск развития у ребенка МВ составляет 50% и анализ гена CFTR (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови и/или Комплекс исследований для диагностики муковисцидоза) должен быть проведен с учетом известных вариантов гена CFTR родителей.
- Если статус носителя муковисцидоза у отца неизвестен, ребенку следует провести полный анализ гена CFTR (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови и/или Комплекс исследований для диагностики муковисцидоза).
Наблюдение за новорожденными.
Младенцы от матерей, получавших патогенетическую (таргетную) терапию (ивакафтор+лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.), нуждаются в особом наблюдении.
Проводятся определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови) при рождении, затем через месяц, через три и двенадцать месяцев после рождения, если мать кормит грудью. Также необходимо провести прием (осмотр, консультацию) врача-офтальмолога первичную в течение первых двух месяцев после родов в связи с небольшим риском развития катаракты (риск развития катаракты при применении препаратов, содержащих ивакафтор, основан на данных, полученных на животных моделях).
Лабораторные исследования
Проводятся исследование Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови как можно раньше во время пребывания ребенка в родильном отделении (рис. 1). Результаты этих тестов помогут принять обоснованные решения в отношении грудного вскармливания. Кроме того, анализ на витамин А следует проводить из-за риска развития внутричерепной гипертензии на фоне гипервитаминоза А у детей с МВ, родившихся от матерей, получающих патогенетическую (таргетную) терапию [517]. Измерение уровня протромбина также может иметь важное значение для оценки риска кровотечения [518].
Повышение уровня АСТ или АЛТ и гипербилирубинемия, являются хорошо известными нежелательными реакциями патогенетической (таргетной) терапии МВ и требуют специфического мониторинга [519]. У некоторых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, могут наблюдаться изменения функции печени, если их матери в период кормления получают таргетную терапию. В некоторых случаях, сокращение грудного вскармливания с применением частичного грудного вскармливания или перевод на полное искусственное вскармливание было связано с улучшением показателей функциональных проб печени [520]. Однако важно отметить, что часто повышенный уровень печеночных ферментов и гипербилирубинемия могут возникать у новорожденных и из-за других факторов, например, таких как инфекции.
Офтальмологическое обследование
Офтальмологическое обследование, проводимое при помощи щелевой лампы (биомикроскопия глаза) врачом-офтальмологом, имеющим опыт работы с маленькими детьми, позволяет провести тщательный анализ структур глаза, в том числе хрусталика. Это обследование проводится после расширения зрачков. Из-за сложностей, связанных с этой процедурой, она, как правило, не подходит для младенцев младше 3 месяцев. Кроме того, все кристаллические помутнения, о которых сообщается на сегодняшний день, имеют размер примерно в один миллиметр, что делает их легко «пропущенными» без тщательного изучения.
Проведение грудного вскармливания
Грудное вскармливание будет возможно в подавляющем большинстве случаев, учитывая низкий уровень поступления компонентов патогенетической (таргетной) терапии в грудное молоко. Матерей, желающих кормить грудью, следует поощрять и поддерживать в их решении.