| Этот вопросник предназначен для получения информации о том, в какой степени боль в спине или ноге повлияла на Вашу повседневную жизнь | |
| Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу и пометьте в каждом разделе только один квадратик, который имеет отношение к Вам. | |
| Мы понимаем, что в каждом разделе к Вам могут иметь отношение два утверждения. Но, пожалуйста, сделайте отметку только в том квадратике, который наиболее точно описывает Вашу проблему. | |
| Раздел 1. Интенсивность боли. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 2. Самообслуживание (умывание, одевание и т. д.) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 3. Подъем тяжести. | |
| | |
| | |
-
Боль мешает мне поднимать тяжёлые предметы с пола, но я могу справиться, если они расположены удобно, например, на столе. | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 4. Ходьба. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 5. Положение сидя. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 6. Положение стоя. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 7. Сон. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 8. Сексуальная жизнь. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 9. Образ жизни. | |
| | |
| | |
-
Боль не особенно влияет на мой образ жизни, но ограничивает наиболее активную деятельность, например, занятия спортом и т.п. | |
| | |
| | |
| | |
| Раздел 10. Поездки, путешествия. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |