1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При полиартрозе (генерализованном ОА) в патологический процесс вовлекается три и более групп суставов. Учитываются следующие локализации: коленные суставы, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей (ДМФС, ПМФС, I-ый межфаланговый сустав, I ЗПС), I- ый ПлФС, фасеточные суставы.
Клиническая картина ОА описывается несколькими симптомами: боль, утренняя скованность в суставе менее 30 мин. и нарушение функции, постепенное начало боли, крепитация, тугоподвижность, атрофия окружающих мышц, деформация и увеличение объема сустава. Ведущий клинический признак ОА – боль в суставах на протяжении большинства дней предыдущего месяца. Причины суставной боли многочисленны: источником могут быть синовиальная оболочка, капсула, связочный аппарат, периартикулярные мышцы, субхондральная кость и пр. Считается, что наиболее чувствительные болевые структуры располагаются в жировой клетчатке под надколенником, синовии и связках. Суставной хрящ не имеет иннервации и поэтому не может быть непосредственным источником боли. Однако инвазия сосудов в пораженные участки суставного хряща может приводить к появлению чувствительных нервных волокон в аневральном в норме хряще. Кроме того, изменения субхондральной кости при ОА: развитие остеосклероза, образование остеофитов, микропереломов, оcтеита и повышение интрамедуллярного давления также могут вызывать боль. Боль – субъективное ощущение, которое во многом формируется под влиянием психологических, социальных, демографических, генетических и других факторов. В последние годы доказано, что при ОА боль может носить не только ноцицептивный характер (причиной которой являются структурные и биохимические изменения в кости, синовии, мышцах, периартикулярных тканях), но и невропатический и/или ноципластический.
Клинические проявления ОА зависят от локализации патологического процесса. Так, для поражения коленного сустава характерно возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА. Симптомы ОА в начале заболевания чаще имеют эпизодический характер, но при прогрессировании болезни они становятся более продолжительными, иногда постоянными [27]. Нередко при ОА коленного сустава отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы, болезненность при пальпации в проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (чаще всего «гусиной лапки»). У 30–50% больных развиваются деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.
На ранних стадиях ОА чаще отмечается боль в коленных суставах, усиливающаяся при нагрузке, при приседании на корточки, при спуске/подъеме по лестнице и непродолжительная «стартовая» скованность.
При ОА тазобедренных суставов тоже характерно возникновение боли при ходьбе, чаще всего она локализуется в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по передне-боковой поверхности бедра, в колено или голень, боль нарастает к концу дня и уменьшается после отдыха, бывают непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава [28]. В начале заболевания боль может возникать не в области пораженного сустава, а в коленном суставе, по наружной поверхности бедра, ягодице, поясничной области, что затрудняет диагностику. В этих случаях можно выявить ограничение движений в суставе, боль при внутренней ротации ноги в согнутом положении, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. При длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра и ягодичных мышц. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это вызывать появление боли в спине. Поражение тазобедренных суставов приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении суставов формируется «утиная походка».
Основными симптомами ОА суставов кистей являются боль при движении и незначительная утренняя скованность (менее 30 минут) или тугоподвижность в одном или нескольких суставах в любое время суток; симптомы обычно имеют интермиттирующее течение и возникают в ДМФС, ПМФС, ЗПС, реже поражаются I - III ПЯФС [28].
При поражении I ПлФС отмечается ограничение движений в нём, боль при движении, особенно при его сгибании. Со временем боль может стать постоянной, ограничивает повседневную активность пациентов. Появляется деформация сустава [29,30].
При ОА фасеточных суставов боль обычно носит двусторонний характер и локализуется в паравертебральной области, может иметь различную интенсивность.
Она усиливается при движении, в определенных позах (часто при длительном стоянии и разгибании), при ходьбе, а уменьшается в состоянии покоя. Болевые ощущения могут носить как периодический характер (после нагрузки), так и постоянный. Остеоартрит фасеточных суставов поясничных позвонков представляет собой одну из ведущих причин развития хронической неспецифической боли в нижней части спины [31].