2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рентгенологическое исследование — наиболее изученный и достоверный метод инструментальной диагностики ОА. Одним из самых важных рентгенологических симптомов, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке.
Нормы рентгенологической суставной щели у взрослых (по Шинцу–Фридлеру) [69]:
- плечевой сустав – 2,0–4,0 мм;
- пястно-фаланговые и межфаланговые суставы – 1,5 мм;
- тазобедренный сустав – 4,0–5,0 мм;
- коленный сустав – 6,0–8,0 мм;
- плюснефаланговые суставы – 2,0–2,5 мм.
В зависимости от степени выраженности сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и размеров краевых костных разрастаний определяется стадия ОА (см. классификацию Келлгрена и Лоуренса).
При подозрении и ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгенографию коленных суставов в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [27,45,70–72].
Комментарии: обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики ОА коленных суставов. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, КТ) для диагностики ОА не требуется. Целесообразно раз в 1-2 года проводить рентгенографию коленных суставов для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания.
При подозрении и ОА тазобедренных суставов рекомендовано проводить рентгенографию таза с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [33,73,74].
Комментарии: целесообразно обзорную рентгенографию таза выполнять в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20° всем пациентам с подозрением на ОА тазобедренного сустава. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты (чувствительность 61 – 91%, специфичность 60-90% для отдельных признаков) [33].
Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа используется только как дополнительная, в целях уточнения диагноза или перед планируемым хирургическом вмешательстве на данном суставе [74].
Необходимо раз в 1-2 года проводить обзорную рентгенографию таза для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания.
При подозрении и ОА мелких суставов рекомендовано проводить рентгенографию кистей с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [28,75].
Комментарии: рентгенографию суставов двух кистей в прямой проекции на одной пленке рекомендуется выполнять при проведении диагностики, в том числе дифференциальной. Типичные признаки – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. Для ОА этой локализации не характерны поражение лучезапястных суставов, подвывихи в ПЯФС [76,77].
У части пациентов с ОА суставов кистей встречается эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяется деформации по типу «крыла чайки» или «зубьев пилы». Этот фенотип ОА характеризуется частым вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов кистей [78].
Не рекомендовано для диагностики ОА 1 ПлФС выполнять рентгенографию I пальца стопы [36,79].
Комментарии: рентгенографию стоп в двух проекциях целесообразно выполнять только при проведении дифференциальной диагностики, перед консультацией врача- травматолога-ортопеда или планируемым хирургическим вмешательством. Прямая проекция выполняется следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям [49,80,81].
Не рекомендовано для диагностики ОА дугоотростчатых (фасеточных) суставов выполнять рентгенографию позвоночника [31].
Комментарии: рентгенографию одного отдела позвоночника, при необходимости с функциональными пробами, целесообразно выполнять при наличии у пациента подострой или хронической боли в позвоночнике для исключения специфического характера заболевания [82,83].
Рентгенография позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, а при проведении функциональных проб – нестабильность. Классические рентгенологические признаки ОА ФС включают: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и/или эрозии, гипертрофию суставного отростка [31].
В качестве дополнительного метода выявления остеонекроза, остеита, синовита, повреждение сухожилий, связок и/или мышц рекомендовано проведение МРТ суставов [52,84,85].
Комментарии: показания к проведению МРТ коленных, тазобедренных суставов (один сустав) и стопы - подозрение на развитие остеонекроза, остеита, синовита, повреждение менисков (при ОА коленных суставов), сухожилий, связок и/или мышц. МРТ коленных суставов помогает выявить ранние структурные повреждения, которые помогают уточнить диагноз при заболевании на ранних стадиях.
- При ОА суставов кистей МРТ целесообразно выполнять у пациентов только с эрозивным ОА для определения выраженности воспалительного процесса. МРТ при данном фенотипе заболевания позволяет чаще, чем стандартная рентгенография, обнаруживать ассоциированные с ОА эрозии в проксимальных межфаланговых и кортикальные дефекты в ПЯФС.
- МРТ, КТ, ОФЭКТ одного отдела позвоночника используются в основном при наличии признаков «опасных» заболеваний, «красных флажков» для исключения травмы, опухоли, септического поражения, спондилоартрита и т.д.
В качестве дополнительного метода для выявления синовита, повреждения сухожилий, связок и/или мышц рекомендовано проведение УЗИ суставов [52,84–87].
Комментарии: показания к проведению УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА - диагностика синовита; подозрение на повреждение менисков (для коленных суставов), сухожилий, связок, мышц; подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (для коленных суставов), выявление бурсита; во время внутрисуставного введения лекарственных препаратов или зарегистрированных изделий для медицинского назначения при ОА.