2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется обращать внимание на основные признаки ОА, выявляемые при осмотре: боль при пальпации сустава, крепитация, ограничение движений, увеличение объёма сустава, костные разрастания - для диагностики, в том числе дифференциальной, и определения стратегии лечения [27,28,33,48–54].
Всем пациентам с генерализованным ОА рекомендовано оценивать интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, см. Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала) или числовой рейтинговой шкале (ЧРШ см. Приложение Г1. Числовая рейтинговая шкала), или вербальной ранговой шкале (ВРШ) (см. Приложение Г1. Вербальная ранговая шкала) в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе.
Дополнительно рекомендовано определять деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деформации), нестабильность, отёк периартикулярных тканей, мышечную атрофию. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лёжа.
Методом пальпации рекомендовано обнаруживать: болезненность сустава и периартикулярных тканей, крепитацию в суставе, наличие синовита, состояние связочно-мышечного аппарата.
Для определения функции суставов рекомендовано изучать объём и качество активных и пассивных движений.
Комментарии: всех пациентов с болью в коленном суставе необходимо обследовать для выявления ограничения движений, крепитации, синовита – основных симптомов ОА коленного сустава. Нужно определять нарушение оси сустава, нестабильность, боль при пальпации надколенника, периартикулярных тканей (их отек).
Характерными признаками ОА тазобедренных суставов при обследовании является ограничение движений в суставе (внутренняя ротация <15° (чувствительность - 66%) и сгибание >115° (чувствительность - 96%), возникновение боли при внутренней ротации, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. Необходимо обращать внимание на фиксированное сгибание и/или наружную ротацию сустава, укорочение ноги [33].
Типичные признаки ОА суставов кистей – узелки Гебердена и Бушара или костные разрастания с или без деформации (т.е. латеральная девиация межфаланговых суставов, подвывих и аддукция (приведение) основания 1 пальца кисти) с вовлечением характерных суставов – ДМФС, ПМФС, основания 1 пальца кисти и ПЯФС 1, 2 и 3 пальцев [34].
При поражении 1 ПлФС необходимо оценивать наличие болезненности при пальпации сустава, объем движений в суставе (в норме - 70-90º тыльное сгибание и 30º подошвенное сгибание. В начале заболевания чаще всего отмечается ограничение тыльного сгибания, при более продвинутых стадиях заболевания – подошвенное), наличие деформации, синовита.
Для ОА не характерен выраженный синовит, сопровождающийся гиперемией и гипертермией [49].
Соматическое обследование проводится всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болями в области позвоночника, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов. Локальная болезненность в проекции фасеточных суставов один из наиболее информативных тестов, который рекомендовано проводить в положении сидя и лежа на животе для исключения влияния мышечного тонуса на результаты теста; также частыми признаками ОА этой локализации является усиление боли при разгибании, ротации и боковом сгибании позвоночника, напряжение при пальпации паравертебральной области.
Всем пациентам с полиартрозом рекомендуется проводить общетерапевтический осмотр для выявления ожирения, СД, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии со стороны почек и органов пищеварения [55,56].
Комментарии: наличие сопутствующих заболеваний ассоциируются с более худшими исходами ОА, а их наличие или терапия могут определять противопоказания для назначения лекарственных средств для лечения ОА.