3.1.1 Базисная терапия остеоартрита
Рекомендовано всем больным с первичным генерализованным ОА сразу после установления диагноза назначение болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитина сульфат и/или глюкозамин, или неомыляемые соединения авокадо и сои, или диацереин, биоактивный концентрат из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидный комплекс) [50,51,60,98,100,108–123].
Таблица 4. Коды АТХ и фармакотерапевтические группы болезнь-модифицирующих препаратов
| МНН | Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств | Коды АТХ ВОЗ |
| | Репарации тканей стимулятор | |
| | Репарации тканей стимулятор; противовоспалительные и противоревматические препараты; НПВП и противоревматические препараты; другие противовоспалительные и противоревматические препараты | |
| | Репарации тканей стимулятор | |
| | Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты | |
| | Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты | |
Рыбы морской мелкой биоактивный концентрат ( Алфлутоп) | Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы | |
| | Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы | |
Комментарии: симптоматический эффект у болезнь-модифицирующих препаратов при ОА развивается через 4-12 недель после начала приема, для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения они обладают эффектом последействия в течение 2-4-х месяцев. Однако последние исследования показывают, что положительные результаты, полученные при применении фармакологически обоснованных и хорошо изученных лекарственных препаратов, нельзя распространять на биологически активные добавки (БАДы) и другие вещества, не имеющих доказательную базу [100,124,125]. Следует подчеркнуть, что доказательная база эффективности болезнь-модифицирующих препаратов варьирует в зависимости от локализации поражения.
Рекомендованы препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинация для эффективного облегчения симптоматики ОА различных локализаций и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном их использовании [48,100,109,110,120,121,123,126–132].
Комментарии: глюкозамин, хондроитина сульфат и их комбинации наиболее изучены при лечении генерализованного ОА. Они обладают обезболивающим действием, замедляют прогрессирование заболевания (доказательства получены при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также при ОА суставов кистей, в том числе при эрозивной форме заболевания) и уменьшают риски в необходимости эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов [133–135].
Выраженный эффект наступает через 4–12 недель. Рекомендуемые суточные дозы: 1500 мг/сутки для глюкозамина и 1000 мг/сутки - хондроитина сульфата. При комбинированном применении дозировки глюкозамина и хондроитина сульфат могут корректироваться из-за синергического эффекта. Высокий профиль безопасности позволяет назначать эти препараты пациентам с различными сопутствующими заболеваниями [136–138].
Кроме того, накапливаются данные о благоприятных плейотропных эффектах этих препаратов, обусловливающих возможность их применения не только при ОА, но и при других значимых сопутствующих состояниях [139].
В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты хондроитина сульфата, глюкозамина могут назначаться парентерально в виде внутримышечных инъекций [119,140].
Рекомендованы препараты на основе неомыляемых соединений плодов авокадо и масел соевых бобов (НСАС) для эффективного облегчения симптомов при ОА различных локализациях и структурно-модифицирующего воздействия при ОА тазобедренных суставов [118].
Комментарии: НСАС в дозе 300 мг/сут. обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли при ОА коленных и тазобедренных суставов [141–143]; единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА суставов кистей и позвоночника [144,145]. Двух- и трёхлетние исследования продемонстрировали структурно-модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов [146,147].
Данное лекарственное средство характеризуется высокой безопасностью: частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо [117,118].
Рекомендовано назначение диацереина для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях [148–155] и структурно-модифицирующего эффекта при ОА тазобедренных суставов [156].
Комментарии: диацереин обладает доказанной эффективностью при ОА коленных суставов, а также единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА тазобедренных суставов, суставов кистей и позвоночника [157–161]. Трехлетнее исследование показало наличие структурно-модифицирующего эффекта у диацереина при ОА тазобедренных суставов [156]. Диацереин имеет эффективность сопоставимую с НПВП, но в отличие от последних обладает эффектом «последействия» [154,155,162]. Является препаратом выбора у пациентов с ОА и МС [157,163–168]. Назначается по 1 капсуле (50 мг) в течение 4 нед., затем при хорошей переносимости – по 1 капсуле 2 раза/сут. курсом не менее 4 мес. Профиль безопасности диацереина характеризуется как хороший, наиболее частой НР является учащение актов дефекации [169,170]. Может быть окрашивание мочи от желтого до коричневого цвета (в зависимости от рН), что не требует снижения дозы (отмены) препарата.
Рекомендован препарат на основе рыбы морской мелкой биоактивный концентрат (Алфлутоп) для эффективного облегчения симптоматики генерализованного ОА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [108,116,171–177].
Комментарии: препарат обладает обезболивающим действием при генерализованном ОА [175], замедляет прогрессирование заболевания при ОА коленных суставов (доказательства получены в двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании). При применении биоактивного концентрата из мелких морских рыб отмечается более быстрое развитие анальгетического эффекта по сравнению с пероральными средствами. Назначается в/м по 1 мл ежедневно №20 или по 2 мл через день №10 – 2 курса в год. Препарат также может вводиться внутрисуставно. Данное лекарственное средство характеризуется хорошей безопасностью, в том числе у пациентов с коморбидностью [175,178]. Частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо.
Рекомендован гликозаминогликан-пептидный комплекс для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях и структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [179–187].
Комментарии: гликозаминогликан-пептидный комплекс обладает симптоматическим действием при генерализованном ОА, также продемонстрирован его структурно-модифицирующий эффект в длительных исследованиях при ОА тазобедренных и коленных суставов. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, в том числе у пациентов с выраженной коморбидностью [187]. Назначается по следующей схеме: 1-й день – 0,3 мл внутримышечно, 2-й день – 0,5 мл внутримышечно, начиная с 3-его дня – по 1 мл через день. Полный курс терапии – 25 внутримышечных инъекций по 1 мл (в течение 8 недель) или 15 инъекций по 2 мл (в течение 5 недель), повторяют 2–4 раза в год.
При отсутствии значимого клинического эффекта (снижение боли менее 40 мм по ВАШ) на фоне монотерапии одним из болезнь-модифицирующих препаратов возможно рекомендовать комбинацию препаратов из разных фармакологических групп [188–191].
Комментарии: существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих преимущество комбинированной терапии перед монотерапией при лечении ОА: чаще всего в качестве комбинаций рассматривается диацереин плюс глюкозамин, диацереин плюс комбинация хондроитина сульфат и глюкозамина, диацереин плюс гликозаминогликан-пептидный комплекс.