Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

Комментарии: глюкозамин, хондроитина сульфат и их комбинации наиболее изучены при лечении генерализованного ОА. Они обладают обезболивающим действием, замедляют прогрессирование заболевания (доказательства получены при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также при ОА суставов кистей, в том числе при эрозивной форме заболевания) и уменьшают риски в необходимости эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов [133–135].

Выраженный эффект наступает через 4–12 недель. Рекомендуемые суточные дозы: 1500 мг/сутки для глюкозамина и 1000 мг/сутки - хондроитина сульфата. При комбинированном применении дозировки глюкозамина и хондроитина сульфат могут корректироваться из-за синергического эффекта. Высокий профиль безопасности позволяет назначать эти препараты пациентам с различными сопутствующими заболеваниями [136–138].

Кроме того, накапливаются данные о благоприятных плейотропных эффектах этих препаратов, обусловливающих возможность их применения не только при ОА, но и при других значимых сопутствующих состояниях [139].

В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты хондроитина сульфата, глюкозамина могут назначаться парентерально в виде внутримышечных инъекций [119,140].

Комментарии: НСАС в дозе 300 мг/сут. обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли при ОА коленных и тазобедренных суставов [141–143]; единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА суставов кистей и позвоночника [144,145]. Двух- и трёхлетние исследования продемонстрировали структурно-модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов [146,147].

Данное лекарственное средство характеризуется высокой безопасностью: частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо [117,118].

Комментарии: локальные формы НПВП обладают доказанной анальгетической эффективностью при ОА коленных суставов и суставов кистей [201]. При ОА тазобедренных суставов их использование нецелесообразно, при других локализациях эффективность не изучена. Данные средства следует применять длительностью до 2 недель с кратностью не менее 3-4 раз в сутки.

При слабой боли (менее 40 мм по ВАШ) они могут использоваться самостоятельно. При более интенсивной боли (более 40 мм по ВАШ) для достижения лучшего эффекта целесообразно назначение топических НПВП с таблетированными формами, что позволяет повысить эффективность и снизить потенциальные риски от системных НПВП [195].

НПВП для местного использования, благодаря низкой системной абсорбции (менее 10% концентрации, достигнутой после приема препарата внутрь) [203], обладают хорошим профилем безопасности, что дает возможность их назначать пациентам с выраженной мультиморбидностью. Частота системных НР при местном применении НПВП крайне мала и сопоставима с таковой плацебо [198]. Подавляющее большинство НР представлено локальными реакциями со стороны кожных покровов: покраснением, высыпаниями и/или зудом [204,205], которые быстро купируются после отмены препарата.

Комментарии: НПВП занимают центральное место в фармакотерапии боли при ОА любой локализации, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [207]. Однако в рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НР и учета сопутствующих состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема.

Важно знать, что:

- эффективность большинства как селективных (сНПВП) (M01AH01, M01AH05), так и неселективных НПВП (нНПВП) (M01AB05, M01AB16, M01AB08, M01AB15, M01AС06, M01AС02, M01AС05, M01AE01, M01AE02, M01AE03, M01AE09, M01AE17, M01AX17) сопоставима и зависит от дозы, а таже индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат.

- Применение инъекционных форм НПВП, а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта по сравнению с пероральным приемом.

- Основными факторами риска развития НР со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств [206].

- Основными факторами риска развития НР со стороны ССС являются кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ГБ, ХСН и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск [209].

- Необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

- Пациентам с высоким риском развития НР со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 [210].

- При наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии возможно назначать нНПВП с ингибиторами протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [210].

- При наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии. При умеренном/высоком риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01)), производных уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16)), оксикамов (лорноксикам (M01AС05) и теноксикам (M01AС02)) [60,206,209,211].

- Прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. НПВП могут вызывать и другие ренальные осложнения, такие как мембранозная нефропатия, интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, острый папиллярный некроз, развитие и прогрессирование хронической болезни почек, особенно у пациентов с СД 2-го типа или с гипертонической болезнью. В связи с этим важно измерять скорость клубочковой фильтрации у пациентов, которым планируется назначение препарата из этой группы. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован.

- При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития НР.

- Принимать решение об изменении НПВП-терапии необходимо через 5-7 дней от начала лечения препаратами этой группы [209].

- При использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек, артериальное давление [206,212].

- Не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [206].

Комментарии: парацетамол** не должен назначаться длительно при ОА, может использоваться короткими курсами при слабых болях в суставах или при наличии противопоказаний к применению НПВП в дозе менее 3 г/сутки. Результаты последних метаанализов свидетельствуют об его невысокой эффективности при ОА [214,219].

Согласно этим исследованиям, парацетамол** не является действенным для большинства пациентов с ОА различных локализаций [98]. В рекомендациях OARSI (2019 г.) [101] при генерализованном ОА препарат не назначается, в связи с низкой эффективностью и риском развития НР.

В терапевтических дозах побочные эффекты парацетамола** редки и ограничиваются, главным образом, возможными аллергическими кожными реакциями [223]. Однако высокие дозы и длительный приём препарата могут привести к осложнениям со стороны ЖКТ (в том числе тяжелой гепатотоксичности) [218,224–226], почек [226] и CCC [215,227,228]. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

Комментарий: трамадол** рекомендовано применять для купирования сильной боли в течение короткого периода времени при неэффективности НПВП и парацетамола**, а также невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола** делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском.

В первые дни приема рекомендована доза 50 мг в день с последующим увеличением при необходимости до 200-300 мг в сутки. Препарат оказывает дозозависимое анальгетическое действие при ОА, так максимальное обезболивающее действие отмечено при его приеме в дозе 300 мг. Однако с увеличением дозы наблюдается нарастание рисков развития НР, особенно со стороны ЖКТ и центральной нервной системы (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.). Существуют также опасения относительно использования трамадола** при ОА из-за повышенного уровня смертности, венозной тромбоэмболии и переломов бедра по сравнению с обычно назначаемыми НПВП [233,234]. Интоксикация трамадолом**, хотя и является редким явлением, может сопровождаться серьезными побочными эффектами, включая нарушения сознания (до 30%), судороги (около 15%), возбуждение (до 10%) и угнетение дыхания (до 5%) [235,236]. Также при применении трамадола** возможен риск развития серотонинового синдрома, связанного с избыточной серотонинергической активностью в ЦНС [237].

Комментарии: дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, способствует также слабому подавлению захвата дофамина. Препарат рассматривается как альтернативный метод терапии у пациентов с признаками центральной сенситизации, депрессии и распространенной/хронической боли.

Результаты последних метаанализов демонстрируют неоднозначные результаты в отношении эффективности дулоксетина при ОА [238,239,244]. Анализ краткосрочного применения препарата (до 2 недель) выявляет отсутствие значимого анальгетического эффекта, в то время как более длительные курсы терапии (от 6 недель до года) демонстрируют статистически значимое, хотя и клинически невыраженное улучшение [238]. Большинство исследований, изучающих эффективность дулоксетина, были проведены при ОА коленного сустава, данные о его применении при поражении тазобедренного сустава, хронической боли в нижней части спины носят ограниченный характер. В связи с этим, в рекомендациях OARSI (2019) дулоксетин не включен в перечень рекомендуемых препаратов для лечения генерализованного ОА [101]. В то же время, АКР (2019) признает, что, несмотря на преобладание данных при поражении коленных суставов, потенциальный эффект дулоксетина может быть аналогичным при ОА тазобедренных суставов и суставов кистей [98]. При терапии дулоксетином наблюдается высокий риск возникновения НР, таких как тошнота, запор, гипергидроз, кашель, миалгия, артралгия, тахикардия, сухость во рту и пр. Это обуславливает необходимость тщательного мониторинга со стороны медицинского персонала и осторожного увеличения дозы препарата, начиная с минимальной – 30 мг в сутки [238].

Комментарии: прегабалин** или габапентин может быть рекомендован пациентам с генерализованным ОА, при наличиии невропатической боли и/или центральной сенситизации, резистентной к предшествующей консервативной терапии. В ряде работ было показано, что включение одного из этих препаратов в комплексную терапию у пациентов с ОА коленных суставов и суставов кистей приводило не только к снижению интенсивности боли, но и улучшению их функционального состояния [250–252].

Следует начинать терапию с минимальных доз (прегабалин** – 75 мг, габапентин – 300 мг), постепенно титруя дозу до развития обезболивающего эффекта (максимальные дозы в РКИ для прегабалина** – 600 мг, габапентин – 1800 мг) [368–371]. Назначение препарата, титрование дозы и длительность приема должен определять врач-невролог.

При применении прегабалина** и габапентина возможно развитие различных НР, включая головокружение, сонливость, периферические отеки и тошноту. Учитывая также потенциальную возможность возникновения суицидального поведения и летальных исходов[253–256], требуется строгий медицинский контроль за пациентами, принимающими данные препараты.