2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется для всех детей с изменениями в области внутреннего угла проводить внешний осмотр челюстно-лицевой области (А01.07.005) и визуальное исследование глаз (А01.26.002). При внешнем осмотре оценивают наличие и положение слезных точек, слезостояние/слезотечение, наличие гноя в конъюнктивальной полости, выбухание, изменение цвета кожи в проекции слезного мешка [1-6,18].
Комментарий: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, межреберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается заворотом ресниц в сторону глазного яблока и слезостоянием вследствие травматизации роговицы.
Необходимо провести оценку состояния кожи век и в проекции слезного мешка.
У детей с дакриоциститом новорожденных изменений кожи указанной локализации обычно не наблюдается, лишь при выраженном слезотечении и обильном отделяемом может отмечаться мацерация кожи.
Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка, болезненность при пальпации свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком распространения воспалительного процесса за пределы слезного мешка.
Наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей) характерно для дакриоцистоцеле.
Определяют наличие и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой.
Рекомендуется при подозрении на патологию слезных протоков проводить пальпацию челюстно-лицевой области (А01.07.006), в частности – в проекции слёзного мешка - компрессионная проба для оценки выделений из слезных точек [1-6].
Комментарий: компрессионной проба проводится для оценки характера и количества патологического отделяемого из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз «дакриоцистит новорожденного». При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных детей.
Рекомендуется для всех детей - оценка носового дыхания (визуальное исследование верхних дыхательных путей (А01.08.002) для выяснения проходимости полости носа [1-6].
Рекомендуется в сомнительных случаях для детей постнатального и более старшего возраста проведение канальцевой пробы (А02.26.019), (носовой пробы, слёзно-носовой пробы) с целью подтверждения нарушения слёзоотока [1-6,18,20,21].
Комментарий: различные варианты цветных проб (цветная проба Веста, канальцевая проба, цветная слёзно-носовая проба заключаются в инстилляции красящего вещества, например, раствора #флуоресцеина натрия** (S01JA01) (закапывать 1 каплю красителя в конъюнктивальную полость) [1,2,20] или #серебро коллоидное (соединения серебра D08AL) 2% раствор для местного применения по 1 капле в конъюнктивальную полость [3,21] и оценка его исчезновения из конъюнктивальной полости или появлении в носовой полости. Известно много вариантов постановки проб и интерпретации результатов. Выполнение пробы и оценка результата затруднены у грудных детей в связи с анатомическими и поведенческими особенностями.
С целью определения слезооттока возможно применение цветной пробы с инстилляцией красителя в конъюнктивальный мешок и оценкой времени его исчезновения из конъюнктивального мешка.
«Двойная проба Веста» заключается в том, что перед закапыванием красителя в конъюнктивальный мешок в нос закапывают сосудосуживающие капли. Ускорение исчезновения красителя из конъюнктивального мешка по сравнению с первичной цветной пробой свидетельствует о риногенной природе эпифоры.