2.3 Лабораторные диагностические исследования
Лабораторные диагностические исследования цервицита/вагинита должны включать в себя микробиологическую диагностику ИППП (а именно микроскопическую, культуральную (бактериологическую), молекулярно-биологическую (ПЦР) диагностику) (Приложение А3)Приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».
Рекомендовано всем пациентам при наличии цервицита/вагинита проведение обследования на наличие возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycopasma genitalium – Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР, Treponema pallidum – Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови с использованием стандартных лабораторных методов [7], [42], [43]
Комментарий: Предпочтительным лабораторным методом диагностики ИППП, вызванных N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis, M.genitalium, является ПЦР (Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР). Биологический материал (влагалищное отделяемое) предпочтительно брать из заднего свода влагалища с помощью зонда [26]. Для диагностики сифилиса используется комплекс нетрепонемного (реакция микропреципитации – РМП, микрореакция на сифилис – RPR анализ (тест быстрых плазменных реагинов), чувствительный нетрепонемный тест (современный аналог реакции Вассермана (RW) с кардиолипиновым антигеном, модификация VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) теста и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), иммунный блот (ИБ), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография (ИХГ)) тестов исследования сыворотки крови [7], [44].
Характеристика трепонемных тестов: используется антиген трепонемного происхождения; чувствительность – 70-100%; специфичность – 94-100%. Характеристика нетрепонемных тестов: используется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген; чувствительность – 70-90%) [7], [44].
Если не доступны молекулярно-биологические (ПЦР) методы для диагностики гонококковой и трихомонадной инфекций может быть использовано микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов (окрашенного метиленовым синим и по Граму), но диагностическая чувствительность микроскопического метода для гонореи у женщин не превышает 30-40%. Диагностическим критерием гонококковой инфекции является наличие внутри лейкоцитов грамотрицательных диплококков (при окраске по Граму), однако окончательная видовая принадлежность диплококков требует проведения культурального или ПЦР-исследования [43]. Трихомонады (жгутиковые простейшие) возможно выявлять при нативной микроскопии влагалищного отделяемого. Ограничение метода: исследование необходимо выполнить в течение 10-20 мин. с момента взятия биоматериала, поскольку T. vaginalis быстро теряют свою подвижность, что увеличивает вероятность получения ложноотрицательного результата [14].
Не рекомендуется исследование мочи как биологического материала для диагностики ИППП у пациенток с цервицитом/вагинитом в связи с низкой информативностью (Молекулярно-биологическое исследование мочи на возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [2], [7], [45], [46].
Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит проведение микробиологического исследования влагалищных мазков на КВВ (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016)) и БВ – микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (А26.20.008) [1], [43], [47].
Комментарий: Для БВ и КВВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом. Микроскопический метод позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжевых грибов, морфологический состав микрофлоры и соотношение бактериальных морфотипов, а также характер эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки), «ключевые клетки» и степень локального воспаления [48], может быть использована отечественная модификация оценки микробиоценоза влагалища (Приложение Г2) [49]. Метод окраски влагалищнного отделяемого по Граму является более специфичным тестом, чем качественное определение ДНК (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на гарднереллу вагиналис (G. Vaginalis) (А26.20.030)) или микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (А26.20.007) на выявление G. Vaginalis или дрожжевых грибов (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) без их количественной оценки, поскольку в низких концентрациях эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. У 34% пациенток с культурально подтвержденным КВВ не удается идентифицировать дрожжевые клетки и псевдомицелий дрожжевых грибов при микроскопическом исследовании [50].
Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) для диагностики КВВ. При осложненном течении КВВ или при неэффективности эмпирической терапии необходимо уточнение видовой принадлежности возбудителя (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) и определение чувствительности дрожжевых грибов к противомикробным препаратам и антисептикам, кроме комбинации с кортикостероидами G01A [11], [14], [43].
Комментарий: Наиболее частым возбудителем КВВ является вид C.albicans, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность к противогрибковым препаратам системного действия J02A (J02AC – производные триазола и тетразола), и обычно не требуется определения чувствительности к противогрибковым препаратам (J02A). Однако при наметившейся тенденции к увеличению резистентности среди вагинальных изолятов этого вида дрожжевого гриба к J02AC – производные триазола и тетразола целесообразно проведение тестирования выделенного грибкового возбудителя на чувствительность к противогрибковым препаратам (J02AC – производные триазола и тетразола) в случае рецидивирующего течения КВВ или неэффективности проведенной терапии [51], [52], [53].
Обнаружение лейкоцитарной реакции в отделяемом цервикального канала >10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 при микроскопическом исследовании может быть связано с хламидийной, гонококковой инфекцией и др., однако, критерий использования повышенного количества лейкоцитов не стандартизирован [7], [14], [54].
Рекомендовано для диагностики АВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, которое является предпочтительным методом (по НМУ – Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) [6], [55], [56].
Комментарий: Для диагностики АВ возможно использование микроскопического исследования, предпочтительно с использованием окраски влагалищных выделений по Граму, и микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008 [49], [57]. Для диагностики АВ микроскопическим методом с определением степени его тяжести можно использовать балльную шкалу оценки АВ (Приложение Г2) [6].
Рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008 при повторном эпизоде АВ и при неэффективности эмпирической терапии местными антимикробными препаратами (противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A) [11], [49], [58], [6].
Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Для подростков: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ДВВ характеризуется колонизацией аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами и отсутствием лактобацилл, увеличением количества незрелых парабазальных эпителиальных клеток [5], [7], [8], [10], [11], [33].