3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Оперативное лечение фимоза
Показаниями к оперативному лечению фимоза являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидивирующий баланопостит (в стадии ремиссии), кондиломы, травмы крайней плоти, нарушение оттока мочи [4, 36].
Противопоказания к оперативному лечению [4, 36]:
- аномалии полового члена и уретры (гипоспадия и эписпадия уретры и др.);
- воспалительные заболевания полового члена в острой стадии;
- склонность к кровотечениям (тромбоцитопения, коагулопатия, гемофилия);
- сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить хирургическую операцию и/или наркоз.
Обрезание крайней плоти (циркумцизия)
Обрезание крайней плоти считается простой хирургической процедурой, однако общий риск осложнений составляет 3,8% [36]. К наиболее частым осложнениям при данного вмешательства относятся: кровотечение, неполное или чрезмерное удаление крайней плоти, инфекция. В литературе описаны следующие тяжёлые, но редко встречающиеся осложнения (0,2–0,6%): свищи уретры, некротический фасциит, лимфедема, частичная ампутация полового члена и некроз полового члена [37].
Рекомендуется в качестве основного хирургического метода лечения фимоза выполнять обрезание крайней плоти [34, 37].
Обрезание крайней плоти может проводиться с использованием нескольких техник: гильотинный метод, метод циркулярной резекции, метод дорсального разреза, модифицированная дорсальная продольная гильотинная пластика, обрезание крайней плоти с использованием лазера [20, 38].
Использование лазера при выполнении обрезания крайней плоти обладает рядом потенциальных преимуществ: лучший гемостаз, более быстрое заживление послеоперационной раны, снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение местного отёка [39].
Комментарии: по данным метаанализа использование лазера при обрезании крайней плоти по сравнению со стандартной методикой более низкую общую частоту осложнений (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,24-0,47, р <0,001), рубцов (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,02–0,41, р =0,002) и неудовлетворительного косметического эффекта (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,05-0,15, р <0,001). Не была обнаружена статистически значимая разница во времени операции, частоте кровотечений, инфекционных осложнений и частоте повторных операций [40].
Эффективность обрезания крайней плоти с использованием лазера выше по сравнению со стандартной операцией.
Аппаратное обрезание крайней плоти
За последние 20 лет были разработаны аппараты для выполнения обрезания крайней плоти, которые стали альтернативой стандартным хирургическим методикам [41]. В основе таких аппаратов лежит раздавливание крайней плоти по предполагаемой линии соприкосновения тканей с одновременным достижением гемостаза [26]. Затем крайнюю плоть иссекают или позволяют отслоиться в результате ишемического некроза. Края раны ушивают, склеивают, а иногда оставляют интактными. В настоящее время применяют циркулярные одноразовые устройства, которые одновременно являются и режущим и сшивающим инструментом: степлер для циркумцизии «Шеврон» одноразовый (от 10 до 34мм), анастомат для циркумцизии одноразовый (от 10 до 30мм).
Применение аппаратного обрезания крайней плоти противопоказано мужчинам с анатомическими аномалиями полового члена, парафимозом и активной генитальной инфекцией, а также при раке полового члена, склеротический лихен [42].
Комментарии. Обрезание крайней плоти, выполненное при помощи аппаратных методик, по сравнению со стандартными хирургическими техниками, позволяет значительно сократить время операции, вызывает менее выраженный болевой синдром в первые сутки после операции и сопровождается более высоким уровнем удовлетворённости пациентов [43, 44, 45].
Рекомендуется осуществлять выбор методики для оперативного лечения фимоза, основываясь на оперативных навыках врача-хирурга и возможностях медицинского учреждения [38].
Рекомендуется проведение контрольного обследования через 4-6 недель после хирургического лечения [26].