Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение фимоза

Местное применение кортикостероидов

Рекомендуется консервативное лечения фимоза у взрослых с использованием местного применения кортикостероидов в форме мази или крема (0,05-0,1% #бетаметазон, #гидрокортизон, #триамцинолон и другие) в течение 4–8 недель при отсутствии показаний к оперативному лечению. Применение кортикостероидов при фимозе эффективнее плацебо и мануального растяжения крайней плоти [25, 26, 27].

Комментарии. Применение кортикостероидов может приводить к частичному или полному разрешению фимоза, однако отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений [27]. Эффективность местных кортикостероидов зависит от их правильного применения, которое должно осуществляться непосредственно на суженное кольцо при мягком натягивании кожи крайней плоти. Таким же образом после окончания лечения кортикостероидами следует предотвращать рецидивы, продолжая ежедневно оголять головку полового члена [28]. Хотя лечение кортикостероидами может быть эффективным, возможно развитие побочных эффектов от их применения - атрофии кожи, телеангиэктазии и иммуносупрессии [27].

Консервативное лечение парафимоза

Рекомендуется в качестве консервативного лечение фимоза выполнять бимануальное смещение указательными и средними пальцами рук крайней плоти на головку полового члена, удерживаемую большими пальцами [1].

Рекомендуется предварительное местное обезболивание: нанесение на кожу полового члена 2% лидокаина** геля или Лидокаин+Прилокаин крема [1, 29].

Рекомендуется сжимать головку и набухшую, отечную крайнею плоть в течение 10-15 мин. для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена [1].

Рекомендуется для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена применять метод «перчатки со льдом»: для этого наносят анестезирующий гель (ATX: G04BX, Другие препараты, применяемые в урологии) на головку полового члена и крайнюю плоть в течение 5 мин. Наливают воду со льдом в резиновую перчатку, завязывают ее на узел, чтобы предотвратить излитие содержимого наружу и инвагинируют половой член в перчатку на 15 мин [30].

Для уменьшения отека перед мануальном пособием рекомендуется применять осмотические методы [1, 31, 32]. Осмотические методы включают нанесение веществ с высоким осмотическим градиентом на отечную крайнюю плоть и половой член. Это вызывает удаление жидкости и уменьшение отека. Для этого обильно наносят сахарный песок на пораженную головку и крайнюю плоть или оборачивают половой член марлей, обильно пропитанной 20% раствором #маннитола**, оставляют на 30-45 мин. [31, 32, 33].

Рекомендуется применять множественные пункции отечного сжимающего кольца крайней плоти [34, 35].

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Оперативное лечение фимоза

Показаниями к оперативному лечению фимоза являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидивирующий баланопостит (в стадии ремиссии), кондиломы, травмы крайней плоти, нарушение оттока мочи [4, 36].

Противопоказания к оперативному лечению [4, 36]:

- аномалии полового члена и уретры (гипоспадия и эписпадия уретры и др.);

- воспалительные заболевания полового члена в острой стадии;

 - склонность к кровотечениям (тромбоцитопения, коагулопатия, гемофилия);

- сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить хирургическую операцию и/или наркоз.

Обрезание крайней плоти (циркумцизия)

Обрезание крайней плоти считается простой хирургической процедурой, однако общий риск осложнений составляет 3,8% [36]. К наиболее частым осложнениям при данного вмешательства относятся: кровотечение, неполное или чрезмерное удаление крайней плоти, инфекция. В литературе описаны следующие тяжёлые, но редко встречающиеся осложнения (0,2–0,6%): свищи уретры, некротический фасциит, лимфедема, частичная ампутация полового члена и некроз полового члена [37].

Рекомендуется в качестве основного хирургического метода лечения фимоза выполнять обрезание крайней плоти [34, 37].

Обрезание крайней плоти может проводиться с использованием нескольких техник: гильотинный метод, метод циркулярной резекции, метод дорсального разреза, модифицированная дорсальная продольная гильотинная пластика, обрезание крайней плоти с использованием лазера [20, 38].

Использование лазера при выполнении обрезания крайней плоти обладает рядом потенциальных преимуществ: лучший гемостаз, более быстрое заживление послеоперационной раны, снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение местного отёка [39].

Комментарии: по данным метаанализа использование лазера при обрезании крайней плоти по сравнению со стандартной методикой более низкую общую частоту осложнений (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,24-0,47, р <0,001), рубцов (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,02–0,41, р =0,002) и неудовлетворительного косметического эффекта (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,05-0,15, р <0,001). Не была обнаружена статистически значимая разница во времени операции, частоте кровотечений, инфекционных осложнений и частоте повторных операций [40].

Эффективность обрезания крайней плоти с использованием лазера выше по сравнению со стандартной операцией.

Аппаратное обрезание крайней плоти

За последние 20 лет были разработаны аппараты для выполнения обрезания крайней плоти, которые стали альтернативой стандартным хирургическим методикам [41]. В основе таких аппаратов лежит раздавливание крайней плоти по предполагаемой линии соприкосновения тканей с одновременным достижением гемостаза [26]. Затем крайнюю плоть иссекают или позволяют отслоиться в результате ишемического некроза. Края раны ушивают, склеивают, а иногда оставляют интактными. В настоящее время применяют циркулярные одноразовые устройства, которые одновременно являются и режущим и сшивающим инструментом: степлер для циркумцизии «Шеврон» одноразовый (от 10 до 34мм), анастомат для циркумцизии одноразовый (от 10 до 30мм).

Применение аппаратного обрезания крайней плоти противопоказано мужчинам с анатомическими аномалиями полового члена, парафимозом и активной генитальной инфекцией, а также при раке полового члена, склеротический лихен [42].

Комментарии. Обрезание крайней плоти, выполненное при помощи аппаратных методик, по сравнению со стандартными хирургическими техниками, позволяет значительно сократить время операции, вызывает менее выраженный болевой синдром в первые сутки после операции и сопровождается более высоким уровнем удовлетворённости пациентов [43, 44, 45].

Рекомендуется осуществлять выбор методики для оперативного лечения фимоза, основываясь на оперативных навыках врача-хирурга и возможностях медицинского учреждения [38].

Рекомендуется проведение контрольного обследования через 4-6 недель после хирургического лечения [26].