Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б8. Реабилитация

Правильный выбор интенсивности нагрузки – ключевой вопрос физической реабилитации кардиологических больных [486]. Из соображений безопасности лицам с ССЗ следует рекомендовать средний или низкий уровень интенсивности [487] с учетом их функционального состояния (Таблица Б.8.1).

В качестве целевых следует рассматривать рекомендации Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (>18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [487]:

1) занятия динамической (ритмической) активностью средней интенсивности, направленные на тренировку кардиореспираторной выносливости: регулярные (≥5 раз в неделю), 150-300 минут в неделю;

2) для развития тренирующего эффекта динамических нагрузок продолжительность их выполнения (1 занятия) должна быть не менее 10 минут;

3) упражнения, препятствующие потере мышечной массы и направленные на укрепление мышечной силы, в которых задействованы крупные группы мышц, ≥2 дней в неделю;

4) для лиц ≥65 лет – упражнения, способствующие сохранению гибкости, равновесия, уменьшающие риск падений и обеспечивающие безопасность других видов физической активности ≥3 дней в неделю.

Все тренировки проводятся на аэробном уровне – на уровне аэробного энергообеспечения мышечной нагрузки (Таблица 2).

Функциональное состояние пациентов, критерии низко-среднеинтенсивной нагрузки и режим тренировок могут быть определены с помощью таблиц 1-3. В таблице 2 интенсивность нагрузки определяется или в абсолютном выражении (в МЕТ), или в относительном – как процент от соответствующего тестового параметра конкретного человека. Среднеинтенсивной нагрузке соответствует 55-69% от максимальной ЧСС для конкретного пациента, 40-59% от резерва ЧСС (ЧСС максимальная – ЧСС покоя) или пикового потребления кислорода (VO₂пик); в абсолютном выражении – 4-6 МЕТ для лиц среднего возраста (40-64 лет), 3,2-4,7 МЕТ – для лиц 65-79 лет, 2,0-2,9 МЕТ – ≥80 лет [488].

Таблица Б8.1. Критерии оценки функционального состояния больного

Примечания. 1 МЕТ = 3.5 мл О2 на 1 кг массы тела в 1 минуту. ПМ – пороговая мощность. МЕТ – метаболический эквивалент. МПК – максимальное потребление кислорода, ТШХ – тест с 6-минутной ходьбой

Таблица Б8.2. Критерии ранжирования интенсивности физической нагрузки [489]

Таблица Б8.3. Выбор режима тренировок в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке

При невозможности проведения функционального тестирования с целью определения параметров физической тренировки интенсивность физической нагрузки может быть установлена косвенными методами (перечислены ниже).

1) Вычисление целевой ЧСС с использованием формул, например формулы резерва ЧСС. Резерв ЧСС = 220 – возраст – ЧСС покоя [490].

Целевая ЧСС (для физической тренировки) = резерв ЧСС × ИТ +ЧСС покоя, где ИТ – интенсивность тренировки/физической нагрузки (см. табл. 2).

Обобщенная формула вычисления целевой ЧСС методом Карвонен (Karvonen):

ЧСС целевая = (220 – возраст – ЧСС покоя) × ИТ + ЧСС покоя

Например, пациенту 60 лет с ЧСС покоя 65 уд/мин, который раньше вел малоподвижный образ жизни, только начинающему физические тренировки после выписки из стационара, может быть рекомендована минимальная интенсивность нагрузки – 40% от резерва ЧСС (Табл. Б6. 2); его целевая ЧСС, которую не следует превышать в процессе выполнения физической нагрузки, составит 103 уд/мин.: (220 – 60 – 65) × 0,40 +65 = 103 (уд/мин).

2) Использование данных об энергозатратности разных видов физической активности; соответствующая информация может быть получена из Справочника по физической активности [491], который доступен в Интернете и может быть скачан в виде pdf файла. Так, к низкоинтенсивной нагрузке относятся мытье посуды, глаженье, приготовление пищи, работа сидя за столом (чтение, письмо, работа за компьютером, рисование, настольные игры), чтение вслух, медленная ходьба; к среднеинтенсивной – ускоренная ходьба, уборка квартиры (подметание и мытье пола, чистка ковра, работа пылесосом и т.д.), бальные танцы, езда на велосипеде со скоростью <20 км/ч, тренировка на велоэргометре с сопротивлением 50-90 Ватт, несоревновательные занятия спортом – катание на роликах, коньках, лыжах, плаванье, настольный теннис, волейбол, бадминтон, рыбная ловля).

3) «Разговорный тест» – возможность поддерживать разговор в процессе выполнения нагрузки: низкоинтенсивная нагрузка не нарушает способности поддерживать разговор, петь; среднеинтенсивная нагрузка приводит к возникновению легкой одышки, сохраняется способность поддерживать разговор короткими предложениями, пение невозможно; при (высоко)интенсивной нагрузке беседа и пение невозможны, сохраняется способность произносить отдельные слова или словосочетания с паузами на вдох.

4) Самооценка пациентом интенсивности усилия, прилагаемого к выполнению нагрузки — описательно (легкая, умеренная, тяжелая) или с использованием, например, шкалы Борга (10-11 баллов – низко-, 12-13 – средне-, 14-16 – высокоинтенсивная).

Рекомендуемые показатели общего объема нагрузки рассчитаны на 1-недельный период: 1000-1500 ккал/нед., или 500-1000 MET-мин/нед., или 150-300 минут среднеинтенсивной динамической нагрузки в неделю [487, 492].

ОО (MET-мин/нед.) = И (МЕТ) × Д (мин), где

ОО – общий объем (доза физической активности), И – интенсивность физического упражнения в МЕТ, Д – длительность (время) активности.

Зная целевую дозу физической нагрузки (500-1000 MET-мин/нед.) и определив индивидуальную интенсивность упражнения (например, ходьба в среднем темпе – приблизительно 4 МЕТ), можно вычислить время, необходимое конкретному пациенту для достижения целевого уровня физической активности.

Индивидуальная «энергетическая стоимость» планируемой к назначению физической активности с учетом веса пациента (имеет преимущество при выполнении нагрузок в вертикальном положении, например, ходьбы) может быть определена исходя из того, что 1 MET приблизительно эквивалентна 1 ккал на 1 кг веса в час [492].

Э (ккал) = И (METs) × В (кг) × Д (час), где

Э – энергетическая затратность физической активности (ккал), И – интенсивность физической нагрузки (МЕТ), В – вес человека (кг), Д – длительность выполнения физической нагрузки.