Приложение В. Информация для пациента

Что такое спинальная мышечная атрофия?

Спинальная мышечная атрофия (далее СМА) — это генетическое, прогрессирующее, иногда смертельное нервно-мышечное заболевание. Несмотря на то, что новые случаи встречаются достаточно редко, многие люди живут со СМА. СМА поражает примерно одного из 6-10 тысяч детей и является ведущей в мире генетической причиной смерти детей до 2 летVerhaartI EC, Robertson A, Wilson IJ, et al. Prevalence, incidence and carrier frequency of 5q-linked spinal muscular atrophy- a literature review. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):124.^,FarrarMA, KiernanMC. The genetics of spinal muscular atrophy: progress and challenges. Neurotherapeutics. 2015;12(2):290-302..  Независимо от тяжести, все люди со СМА теряют двигательные функцииCureSMA.org. Voice of the Patient Report. [Интернет]: http://www.curesma.org/documents/advocacy-documents/sma-voice-of-the-patient.pdf.  Дата обращения: январь 2020..

СМА обычно подразделяют на 4 основных типаFinke lR, et al. 209th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Clinical Trial Readiness in Spinal Muscular Atrophy7-9 November2014, Heemskerk, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2015;25(7):593-602.:

При СМА возникает дисфункция или гибель α-мотонейроновCureSMA.org. Voice of the Patient Report. [Интернет]: http://www.curesma.org/documents/advocacy-documents/sma-voice-of-the-patient.pdf.  Дата обращения: январь 2020.. α-мотонейроны спинного мозга иннервируют скелетные мышцы и отвечают за сокращение мышц.

Из-за недостатка особого белка – белка SMN – при СМА возникает гибель α-мотонейронов

Белок SMN необходим для функционирования мотонейронов в спинном мозгеCureSMA.org. Voice of the Patient Report. [Интернет]: http://www.curesma.org/documents/advocacy-documents/sma-voice-of-the-patient.pdf.  Дата обращения: январь 2020.

При СМА количество синтезируемого белка SMN недостаточно для выживания нейронов

• Заболевание СМА вызвано делецией или мутацией гена SMN1, что приводит к снижению уровня белка SMNLefebvre S, BürglenL, Reboullet Set al. Identification and characterization of a spinal muscular atrophy- determining gene. Cell. 1995 Jan13;80(1):155-65.
• Если ген SMN1 не работает, единственным источником белка SMN становится ген SMN2, однако он производит недостаточно функционального белка SMNHamilton G,  Gillingwater TH. Spinal muscular atrophy: going beyond the motorneuron. Trends Mol Med. 2013;19(1):40-50.

Как проявляется спинальная мышечная атрофия у ребенка? 

У каждого пациента со спинальной мышечной атрофией имеются индивидуальные нарушения, а симптомы могут различаться в зависимости от возраста начала и тяжести заболевания. Дети могут испытывать прогрессирующую слабость в мышцах, расположенных ближе к центру тела, таких как плечи, бедра и таз. Могут также поражаться мышцы, участвующие в дыхании и глотании.Finke lR, et al. 209th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Clinical Trial Readiness in Spinal Muscular Atrophy7-9 November2014, Heemskerk, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2015;25(7):593-602.

Спинальная мышечная атрофия не влияет на нейроны, ответственные интеллект.Cure SMA. At School. 2016. [Интернет]: http://www.curesma.org/support-care/living-with-SMA/daily-life/at-school/. Дата просмотра: 9 января 2017 г.^,National Organization for Rare Disorders. Werdnig-Hoffman Disease. 2012. [Интернет]: https://rarediseases.org/rare-diseases/werdnig-hoffmann-disease/. Дата обращения: январь 2017 г.^,Iannaccone ST. Modern management of spinal muscular atrophy. J ChildNeurol. 2007;22(8):974-978.

Что нужно знать о гене SMN2? 

У всех больных спинальной мышечной атрофией имеется хотя бы один «резервный ген», который называют SMN2. Структура гена SMN2 подобна структуре гена SMN1, но только небольшая часть продуцируемого им белка SMN (10%) является полностью функциональной. Этого количества белка SMN недостаточно для поддержания выживаемости мотонейронов.Cure SMA. Cure SMA Medical Provider Information Kit. [Интернет]: http://www.curesma.org/documents/support--care-documents/2016-sma-awareness-mpak.pdf. Дата обращения: январь 2017 г.,Cherry JJ, et al. Identification of novel compounds that increase SMN protein levels using an improved SMN2 reporter cell assay. J Biomol Screen. 2012;17(4):481-495.^,Darras BT, RoydenJones H Jr, Ryan MM, DeVivo DC, eds. Neuromuscular DisordersofInfancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’sApproach. 2nd Ed. London, UK: Elsevier; 2015.

Количество генов SMN2 может быть разным; большее число копий SMN2 связывают с более низкой тяжестью симптомов спинальной мышечной атрофии.Darras BT, RoydenJones H Jr, Ryan MM, DeVivo DC, eds. Neuromuscular DisordersofInfancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’sApproach. 2nd Ed. London, UK: Elsevier; 2015.,Genetics Home Reference. SMN1 gene. 2012. [Интернет]: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/SMN1. Дата обращения: январь 2017 г.^,Prior TW. Perspectives and diagnostic considerations in spinal muscular atrophy. Genet Med. 2010;12(3):145-152.

Поскольку заболевание проявляется самыми разными симптомами, по числу копий SMN2 степень тяжести прогнозировать сложно. При этом специалисты рекомендуют при принятии решения об оказании помощи учитывать не только число копий SMN2, но и функциональные способности ребенка.Wang CH, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049.

Как происходит наследование спинальной мышечной атрофии?

Спинальная мышечная атрофия — аутосомно-рецессивное заболевание, то есть риск заболеть появляется у ребенка в том случае, если он унаследует по одному гену SMN1 с мутациями от каждого родителя. Если ребенок унаследует всего один дефектный ген SMN1, он считается «носителем». Носители не имеют симптомов заболевания.National Organization for Rare Disorders. Spinal Muscular Atrophy. 2012. [Интернет]: https://rarediseases.org/rare-diseases/#causes. Дата обращения: январь 2017 г.

Если в семейном анамнезе есть спинальная мышечная атрофия, то Ваши шансы оказаться носителем будут выше среднего. При принятии решений, связанных с планированием семьи, Вам полезно будет проконсультироваться со своим врачом.

Как диагностировать СМА?

Врач-генетик или врач-невролог могут назначить генетический анализ, который позволит подтвердить либо исключить заболевание.

С целью подтверждения диагноза проводят молекулярно-генетический анализ крови. Он показывает, имеется ли у пациента мутация в гене SMN1. Кроме того, нужно определить число копий гена SMN2.Wang CH, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049.

Могут быть назначены и другие диагностические исследования, в том числе дополнительный генетический анализ.

Комплексный подход к оказанию медицинской помощи, в котором участвуют специалисты самого разного профиля, может помочь улучшить общее состояние здоровья и выживаемостьWang CH, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049.

Аспектов медицинской помощи много, и родителям совместно с врачом предстоит принимать разные решения, так как у каждого ребенка симптомы проявляются по-своему. Учитывая, что каждый пациент со СМА имеет разные симптомы и проявления, члены команды и степень их вовлеченности могут меняться в зависимости от потребностей и обстоятельств. Родителям как главным членам этой команды рекомендуется тесно сотрудничать с врачом своего ребенка, чтобы сформировать команду по оказанию помощи, которая лучше всего подойдет для них и их семьи.Wang CH, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049.

Дыхательная функция. Помощь для поддержки дыхательной функции занимает центральное место в ведении пациентов со СМА. Из-за слабости мышц грудной клетки может снижаться способность эффективного дыхания и откашливания, отчего повышается риск инфекции.Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord. 2018 Mar;28(3):197-207.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) — методы, которые позволяют исключить или отсрочить инвазивное вмешательство. Специальная аппаратура, такая как аппарат двухфазной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP), обеспечивает постоянный приток воздуха в легкие через маску, закрывающую рот и/или нос. В домашних условиях можно также использовать откашливатель.

Инвазивная искусственная вентиляция легких обеспечивает безопасную подачу воздуха в легкие через эндотрахеальную трубку, введенную через рот пациента (интубация трахеи), или непосредственно в трахею через небольшое рассечение в шее (трахеотомия).

Ортопедия. Сколиоз (искривление позвоночника) — распространенная проблема у детей со спинальной мышечной атрофией, обусловленная мышечной слабостью. Врач-травматолог-ортопед может порекомендовать применение средств поддержания позы (ортезирование) или хирургическую коррекцию сколиоза.Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018 Feb;28(2):103-115.

Питание. Из-за мышечной слабости дети со СМА могут терять способность жевать и глотать. Возникает риск вдыхания пищи и жидкости в легкие во время еды и развития респираторных инфекций. Родители и врачи могут принять решение об установке временного или постоянного зонда с целью обеспечения ребенка необходимыми пищей и жидкостью.Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018 Feb;28(2):103-115. Зонды бывают двух типов: назальные и абдоминальные. Назогастральные зонды вводятся через нос; пища поступает непосредственно в желудок. Обычно они устанавливаются, если зонд требуется на короткое время. Гастростомические трубки устанавливаются хирургическим путем через брюшную стенку в желудок. Они достаточно просты в обслуживании и являются хорошим вариантом для детей, которым требуется долгосрочная поддержка при кормлении.

Физиотерапия. Дети со СМА могут быть чересчур слабыми для совершения движений в полном объеме. Возникает риск развития контрактур, которые в дальнейшем могут стать постоянными и ограничивать движения. Лечебная физкультура может состоять из упражнений по восстановлению гибкости и общих функциональных возможностей. В определенных случаях вертикализатор позволяет улучшить прочность костей и может использоваться в домашних условиях.Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018 Feb;28(2):103-115.