Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Появление термина «Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) вызвано изменениями в номенклатуре состояний, объединяемых термином жировая болезнь печени (ЖБП), характерным признаком которых является избыточное накопление липидов в печени. Ранее ЖБП включала два основные патологические состояния: алкогольную болезнь печени (АБП), развитие которой связано с употреблением алкоголя, и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) – собирательный термин, охватывающий все патологические состояния печени, которые имеют морфологическое сходство с АБП, но не связаны с приемом алкоголя [3, 12]. Таким образом, термин НАЖБП только указывал на исключение употребления алкоголя как этиологического фактора, но не помогал в расшифровке причин развития стеатоза.

Результаты эпидемиологических данных показали, что у большей части пациентов развитие стеатоза печени тесно взаимосвязано с ожирением, инсулинорезистентностью (ИР), нарушением углеводного обмена, атерогенной дислипидемией и с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклерозом, ишимической болезни сердца, инфарктом миокарда. Подобные метаболические изменения в сочетании с высокими рисками развития сердечно-сосудистой патологии привели к выделению из кластера НАЖБП отдельного состояния - метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП). Однако еще оставалась группа пациентов со стеатозом печени, не укладывающихся в клиническую характеристику МАЖБП. В связи с этим в педиатрии выделяют следующие группы заболеваний, протекающих со стеатозом печени [6]:

1 тип – пациенты с ЖБП вследствие наследственных заболеваний обмена веществ;

2 тип – пациенты с МАЖБП;

3 тип – пациенты с неустановленной этиологией жировой болезни печени.

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени – хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным накоплением жира, связанное с избыточной массой тела/ожирением, ИР, нарушениями углеводного обмена, дислипидемией и хроническим неспецифическим воспалением низкой степени активности, при исключении генетических заболеваний, инфекций, воздействия экзогенных факторов (этанола, лекарственных препаратов, голодания и т.д.), вызывающих стеатоз. МАЖБП представляет собой печеночное проявление системных метаболических нарушений и является независимым фактором риска более тяжелого течения и неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых (и, вероятно, почечных) заболеваний как во взрослом, так и в дестком возрасте [4, 5].

Диагноз МАЖБП [6] включает наличие стеатоза печени (выявленного по результатам ультразвукового (Ультразвуковое исследование печени) или другого визуализирующего метода исследования или гистологическим методом) у пациентов с избытком массы тела/ожирением при наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска:

- окружность талии более 90 перцентиля для возраста, роста и пола;

- нарушение метаболизма углеводов (глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л в капиллярной крови ли > 6,1 ммоль/л в венозной плазме крови, постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л, НbA1c > 5,7 %) или сахарный диабет 2 типа;

- повышение артериального давления ≥ 130/85 мм рт. ст. или более 90 перцентиля для возраста, роста и пола;

- триглицериды в плазме: у детей до 9 лет  ≥ 1,13  ммоль/л, у детей 10-18 лет ≥ 1,47 ммоль/л;

- холестерин ЛПВП в плазме < 1,04 ммоль/л.

МАЖБП включает 2 патологических состояния: простой стеатоз и стеатогепатит (метаболически-ассоциированный стеатогепатит – МАСГ).

Простой стеатоз – состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления и фиброза в печени. При сохраняющихся факторах риска простой стеатоз может приобретать прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно медленнее, чем при МАСГ [2].

Метаболически-ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) – характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза. Для детей, в отличие от взрослых, балонная дегенерация гепатоцитов не характерна. МАСГ является прогрессирующей формой МАЖБП с риском развития цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время МАЖБП рассматривается как мультифакторная патология, развивающаяся в результате сложного взаимодействия экологических, генетических и эпигенетических факторов [7].

Доказанные факторы риска развития МАЖБП представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска развития МАЖБП в детском возрасте [5, 7]

Стеатоз печени, являющийся ключевым признаком МАЖБП, развивается в результате нарушенного баланса липидного гомеостаза печени вследствие:

1) избыточного поступления энергетических субстратов, преимущественно углеводов, жирных кислот и холестерина. К основным источникам свободных (неэстерифицированных) жирных кислот, поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов в результате липолиза (около 60 %), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo - 26 %) и избыточное потребление жиров в пищу (14 %) [8, 9];

2) дисфункция органелл гепатоцитов, участвующих в метаболизме (окислении) липидов;

3) нарушенное выведение липидов из гепатоцита с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) [6].

В ответ на избыточное накопление липидов, в печени происходит активация факторов врожденного иммунитета с участием резидентных макрофагов (клеток Купффера), синусоидальных эндотелиальных клеток с выработкой медиаторов воспаления и последующего привлечения в печень нейтрофилов и макрофагов [10].

МАЖБП развивается в результате комплекcно воздействующих, одновременно протекающих, патологических процессов [5, 10], которые включают:

1. ИР с развитием глюкотоксичности.
2. Липотоксичность, вызыванную избыточным накоплением триглицеридов в гепатоцитах, вследствие дисбаланса продукции гормонов жировой ткани (снижение продукции адипонектина и увеличение синтеза лептина), характерной для висцерального ожирения.
3. Нарушение функционирования оси микробиота-кишечник-печень. К характерным изменениям со стороны кишечной микробиоты при МАЖБП относится увеличение представителей Proteobacteria и Bacteroidetes со снижением численности Firmicutes. Помимо синтеза ряда гепатотоксических субстанций (амиак, фенол.этанол и т.д.), основным бактериальным продуктом, вовлеченным в патогенез МАЖБП и МАСГ является липополисахарид (ЛПС) – активный компонент бактериального эндотоксина, активирующий Толл-подобные рецепторы 4 типа (TLR4), с последующим увеличением экспрессии генов, участвующих в синтезе воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин 1 (ИЛ1) и ИЛ-6, что способствует развитию ИР, гепатостеатоза, инициирует воспаление и фиброгенез в печени.
4. Влияния генетических факторов – выявление вариации последовательностей (однонуклеотидных полиморфизмов) в генетических локусах генов (таблица 2).

Таблица 2. Влияние однонуклеотидных полиморфизмов на развитие и прогрессирование МАЖБП [10, 73].