Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.2 Диета

Диетотерапия является одним из эффективных немедикаментозных средств лечения не только МАЖБП, но и избыточной массы тела/ожирения [1, 11].

Детям и подросткам с МАЖБП рекомендована диетотерапия с целью снижения и стабилизации массы тела, нормализации обменных процессов и профилактики кардиометаболических рисков [46].

Комментарии: в настоящее время отсутствуют убедительные данные, подтверждающие преимущества определенной диеты в лечении МАЖБП (например, диеты с низким гликемическим индексом или с низким содержанием жиров). Основным требованием к диетическим рекомендациям является соблюдение возрастных физиологических потребностей детей в макро- и микронутриентах, чтобы избежать развития дефицитных состояний [1].

К общим принципам диетотерапии относятся:

Регулярный прием пищи, 4-5 разовое питание, состоящее из 3 основных приемов пищи и 1-2 перекусов;
Введение в рацион овощей (для детей младшего возраста – 300 г/сут., подростков – 400 г/сут., исключая из этого объема картофель), пищевых волокон, цельнозерновых продуктов;
Формирование правильного пищевого поведения – прием пищи не «на ходу», медленно, без использования электронных гаджетов, отвлекающих внимание от процесса употребления пищи [47].

Детям с МАЖБП рекомендовано избегать употребления продуктов и напитков, содержащих добавленную фруктозу или других легкоусвояемых углеводов для уменьшения накопления жира в печени [48, 49, 50, 79].

Комментарии: потребление добавленной фруктозы (представлена преимущественно в подслащенных напитках) приводит к значительному увеличению количества жира в печени и повышению АЛТ. Негативный эффект добавленной фруктозы вызван:

1) увеличением калорийности питания,

2) особенностями метаболизма фруктозы.

В отличие от глюкозы, фруктоза легче превращается в жирные кислоты благодаря повышению экспрессии липогенных ферментов в печени [49, 51, 79]. У детей с МАЖБП и у здоровых детей с нормальной массой тела метаболизм фруктозы различается: дети с МАЖБП имеют повышенную абсорбцию фруктозы и более выраженные метаболические сдвиги на ее поступление с пищей [49]. Естественные источники фруктозы (мед, фрукты, сухофрукты), при условии соблюдения адекватной энергоценности рациона отрицательного влияния на течение МАЖБП не оказывают [51].

3.2 Медикаментозная терапия МАЖБП

В настоящее время, несмотря на прогресс, который достигнут в понимании патогенеза, особенностей клинического течения и прогноза МАЖБП, показания для применения фармакотерапии продолжают обсуждаются. Кроме того, лекарственная терапия может применяться в комплексном лечении коморбидных состояний.

Не рекомендуется рутинное назначение медикаментозной терапии (лекарственные препараты и биологические добавки к пище) детям с МАЖБП из-за отсутствия убедительных доказательств в эффективности [1].

Комментраии: результаты большинства имеющихся исследований получены на небольших группах пациентов и имеют противоречивые и неубедительные результаты, так как оценка эффективности препаратов основывалась преимущественно на определении динамики уровня АЛТ после краткосрочного вмешательства [1].

Рекомендовано сочетать назначение медикаментозной терапии детям с МАЖБП, при наличии показаний, с изменением образа жизни (физической активностью и диетотерапией) с целью повышения эффективности лечения [52].

Комментарии: возможность назначения лекарственной терапии, особенно при коморбидной патологии, предусмотрена в случае недостаточной эффективности только изменения образа жизни и/или при прогрессирующем течении заболевания. Это связано с тем, что эффективность изменения образа жизни остается низкой. По данным исследований менее 10 % пациентов достигают снижения массы тела в течение года, из них менее половины удерживают достигнутый результат в течение пяти лет [31].

Не рекомендуется терапия гипогликемическими препаратами, кроме инсулинов (группа АТХ A10B) у детей с МАЖБП в связи с отсутствием эффективности и вероятности ухудшения состояния [1, 55].

Не рекомендуется рутинное применение урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) в терапии МАЖБП у детей в связи с недостаточностью данных об эффективности [61].

Комментарии: потенциал УДХК** в устранении повреждений печени при МАЖБП у детей требует дальнейшего изучения.

Рекомендуется применение УДХК** детям с МАЖБП в дозировке 10-15 мг/кг/сутки в течение 6-12 мес. в следующих клинических ситуациях [80]:

при сопутствующей билиарной дисфункции,
билиарном сладже,
на этапе снижения массы тела, когда возрастает риск образования камней в желчном пузыре.

Пациентам с МАЖБП и ожирением с 12 лет рекомендовано селективное применение аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (ГПП-1) в виде подкожных лираглутида (Код АТХ A10BJ02) (по инструкции) с целью снижения массы тела, уменьшения ИР, признаков воспаления и повреждения печени [81].

Комментарии: общим положительным эффектом аналогов ГПП-1 является значительное снижение массы тела, что способствует уменьшению повреждения печени при МАЖБП и снижает риски развития сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений.

Важно подчеркнуть, что согласно клиническим рекомендациям 2024 года по ожирению у детей, лираглутид может быть назначен «при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года» [90].