ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ
Проблема устойчивости возбудителя к антибактериальной терапии
Устойчивость пневмококка к антибиотикам – глобальная проблема, затрудняющая борьбу с пневмококковой инфекцией во всем мире, которая осложняет лечение пациентов с заболеваниями пневмококковой этиологии, требует применения антимикробных препаратов второй и третьей линий терапии, увеличивает продолжительность госпитализации и расходы на лечение. Антибиотикорезистентные свойства пневмококка обусловлены его способностью приобретать чужеродные гены от других микроорганизмов.
Выделение устойчивых к антибиотикам пневмококков при различных клинических формах не одинаково. Наиболее часто они выявляются при остром среднем отите и гайморите, редко – при бактериемии и из исходно стерильных локусов. Устойчивые пневмококки выделяются от больных детей младшего возраста, особенно из специальных организованных коллективов, и пожилых. Главным фактором развития антибиотикоустойчивости пневмококка является нерациональный прием антибактериальных препаратов. Существует прямая зависимость между предшествующим приемом антибиотиков и уровнем высевания антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, особенно у бессимптомных носителей.
На территории РФ ситуация была менее критична, чем в большинстве европейских стран, однако она обострилась в последние несколько лет. При проведении мониторинга в 2004-2005 гг. общий уровень встречаемости резистентных штаммов пневмококка составил в среднем 9,6%: из них 11% - были устойчивы к пенициллинам, 7% - к макролидам. Наиболее часто выделялись серотипы с устойчивостью к ко-тримоксазолу (40,8%) и тетрациклину (29,6%). Исследование 2011 г. показало, что 29% штаммов S. pneumoniae имеют сниженную чувствительность или резистентны к пенициллину, 26% штаммов — резистентны к макролидам, 50% штаммов — к ко-тримоксазолу. По результатам наблюдения, проведенного в г. Москва, в период 2011-2014 гг., зафиксирован рост доли нечувствительных к пенициллину штаммов S. pneumoniae с 37% до 48%, а также штаммов с множественной устойчивостью к антибиотикам с 25% до 37%. Резистентность пневмококка к клиндамицину не изменилась, оставаясь на уровне 31-32%, сохранилась высокая чувствительность к амоксициллину. Уровень резистентности циркулирующих штаммов S. pneumoniae к макролидным антибиотикам превысил 30%, а в группе здоровых носителей достигал 40% к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) и 31% к 16-членному макролиду спирамицину.
На территории РФ серотиповой пейзаж пневмококковой инфекции у детей и взрослых при заболеваниях и носительстве совпадает с таковым в других странах мира до начала массовой вакцинации ПКВ (лидирующая роль серотипов 23F, 14, 6В, 19F). Однако уже сегодня значимую роль играют серотипы 6А и 19А, обладающие повышенной устойчивостью к антибиотикам, и серотип 3, имеющий высокий удельный вес при пневмококковых отитах (11-14%).
При изучении носоглоточных изолятов пневмококков, выделенных 2010-2016 гг. у детей, получавших стационарную и амбулаторную помощь в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей (г. Москва) были идентифицированы 48 серотипов пневмококков, среди которых шесть ведущих серотипов (3, 6А, 6В, 14, 19F и 23F) суммарно составили 63,2% в общем распределении. Установлено, что высокой резистентностью отличались пневмококки пяти наиболее распространенных серотипов (6А, 6В, 14, 19F и 23F) и серотипа 19А. Доля оксациллин-резистентных пневмококков в течение семилетнего периода возросла с 21,3 до 35,9%, эритромицин-резистентных с 24,5 до 36,9% (81,3% имели MLSB-фенотип, т. е. устойчивость к макролидам, линкозамидам и стрептограмину В), при этом регистрировалось уменьшение резистентности пневмококков к триметоприму/сульфаметоксазолу (37,6%). Сохранялась высокая чувствительность пневмококков к амоксициллину, однако значимо возросла их устойчивость к макролидам, что, с учетом преобладающего механизма резистентности, затрудняет использование любых макролидов и линкозамидов для эмпирической терапии пневмококковых инфекций у детей.
Ведущим направлением предупреждения инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам пневмококками, признана вакцинация. Рациональная антибиотикотерапия в комбинации с высоким охватом универсальной вакцинации младенцев препятствуют распространению устойчивых к антибиотикам штаммов пневмококка и, соответственно, наиболее тяжелых клинических форм инфекции.