3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

3.2. Влияние выраженности ишемического поражения на прогноз

За последние 20 лет стало очевидным отрицательное влияние выявленной ишемии на клинический исход (смерть, ИМ, ОКС, развитие стенокардии) [13, 38]. Прогноз у больных с симптомами стабильной стенокардии и отсутствием при выполнении функциональных проб явной ишемии или незначительными ее признаками после реваскуляризации не улучшается, тогда как у бессимптомных больных со значительными зонами ишемии миокарда – улучшается [13, 38]. В ходе небольшого подысследования, проведенного в рамках крупного исследования COURAGE (которое не выявило улучшения выживаемости после ЧКВ по сравнению с ОМТ) и включавшего чуть более 300 больных, было показано, что у больных с ишемией миокарда более 10% при радионуклидном исследовании риск смерти или ИМ после реваскуляризации был ниже [14].

​​​​​​​​​​​​​​3.3. Сравнение эффективности оптимальной медикаментозной терапии и чрескожного коронарного вмешательства

Сопоставление результатов ЧКВ (со стентированием или без него) и ОМТ выполнено в ряде метаанализов [29, 30, 39–42] и в одном большом РКИ [43]. Большинство метаанализов свидетельствуют об отсутствии значительных различий в смертности в отдаленный период, отмечая более высокую частоту ИМ в ближайший от начала исследования период в группе ЧКВ (за счет нефатального перипроцедурного ИМ) и более низкую потребность в последующей реваскуляризации в группе ЧКВ. В одном метаанализе [41] сообщалось об улучшении выживаемости при ЧКВ по сравнению с ОМТ (летальность 7,4 и 8,7% соответственно, при средней продолжительности наблюдения 51 мес), но в это исследование были включены больные, перенесшие недавно ИМ, а в группу ЧКВ были включены пациенты, которым выполнялось также и АКШ. В другом метаанализе сообщалось о снижении смертности после ЧКВ по сравнению с ОМТ даже после исключения больных с ИМ (ОР 0,82, 95% ДИ 0,68–0,99) [30].

В РКИ COURAGE [43] включено 2287 больных с документированной ИБС и признаками ишемии миокарда, выявленными при нагрузочных пробах. Больные рандомизированы в группу либо только ОМТ, либо ОМТ+ЧКВ. При медиане наблюдения 4,6 года существенных различий в комбинированном исходе (смерть и/или ИМ и/или инсульт и/или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) не выявлено. Через 1 год свобода от стенокардии в группе ЧКВ была выше на 12%, но через 5 лет дополнительно реваскуляризация была выполнена 21% больных в группе ЧКВ и 33% в группе ОМТ (p < 0,001). Авторы заключают, что стратегия ЧКВ с последующей ОМТ при выявлении стабильной ИБС не снижает риск смерти, ИМ или суммы нежелательных исходов. Ограничением распространения результатов на всю популяцию пациентов с ИБС является тот факт, что в исследовании COURAGE доля пациентов с одно-, двухи трехсосудистыми поражениями составила 31, 39 и 30% соответственно; при этом поражение проксимального сегмента ПМЖВ отмечалось только у 31% больных. Более того, из исследования были исключены больные с поражением ствола ЛКА, и у большинства больных была нормальная функция ЛЖ.