3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

​​​​​​​3.6.2. Многососудистые поражения (результаты исследований, включая исследование SYNTAX)

Было проведено более 15 РКИ по сравнению ЧКВ и АКШ при многососудистом поражении КА [52], однако имеется только одно РКИ, сравнивающее ОМТ, ЧКВ и АКШ (MASS II) [53]. У большинства больных, включенных в эти исследования, была нормальная функция ЛЖ при одноили двухсосудистой ИБС без поражения проксимального сегмента ПМЖВ. Метаанализы этих РКИ показывают, что АКШ приводит почти к пятикратному снижению необходимости в повторном вмешательстве, но не имеет преимуществ с точки зрения выживаемости в общей популяции, а преимущества отмечаются среди больных старше 65 лет (ОР 0,82) и диабетиков (ОР 0,7) [29]. По данным 5-летнего наблюдения в ходе исследования MASS II [53], включавшего 611 больных (недостаточно мощного для оценки по каждому из клинически значимых критериев), суммарная первичная конечная точка (общая летальность и/или Q-ИМ и/или рефрактерная стенокардия, требующая реваскуляризации) отмечалась в 36% случаев при ОМТ, 33% случаев при ЧКВ и 21% случаев при АКШ (p = 0,003); соответствующие показатели последующей реваскуляризации составили 9, 11 и 4% (p = 0,02).

В отличие от тщательно отобранных популяций больных, включенных в предыдущие РКИ, в исследование SYNTAX включали всех госпитализируемых больных, в том числе с тяжелой ИБС, поражением ЛКА и/или трехсосудистым заболеванием. Больные либо подвергались рандомизации, либо, если они не подходили для рандомизации, включались в отдельный регистр для последующего 5-летнего наблюдения [4]. Тем самым, благодаря наличию двух частей, исследование SYNTAX учитывает особенности реальной клинической практики. В исследовании 1800 больных рандомизированы в группы АКШ или ЧКВ; в регистр включены 1077 больных, перенесших АКШ (признанных неподходящими для ЧКВ) и 198 больных, перенесших ЧКВ (у которых риск хирургического вмешательства был признан слишком высоким). Через 1 год частота MACCE составила 12,4% больных, перенесших АКШ, и 17,8% больных, перенесших ЧКВ (p < 0,002); частота смертельных исходов составила 3,5 против 4,4% (p = 0,37), ИМ – 3,3 против 4,8% (p = 0,11), НМК – 2,2 против 0,6% (p = 0,003), повторной реваскуляризации – 5,9 против 13,5% (p < 0,001) [4]. Неопубликованные данные о 2-летних результатах показывают, что частота MACCE составляет 16,3 против 23,4% в пользу АКШ (p < 0,001). Авторы пришли к выводу, что и через 1 год [4], и через 2 года АКШ «остается стандартом лечения для больных с трехсосудистым поражением или с поражением ствола ЛКА, хотя на различия в частоте серьезных нежелательных сердечных и мозговых событий существенно влияла частота повторных реваскуляризаций». Неизвестно, была ли обусловлена более высокая частота случаев НМК в группе АКШ в течение первого года только операцией, или же на это в какой-то степени повлияло меньшее использование вторичных профилактических препаратов (двойная антиагрегантная терапия, статины, антигипертензивные препараты и ингибиторы АПФ).

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов обращается внимание на тот факт, что особенности дизайна исследования (например, установление критериев превосходства одного метода над другим) могут повлиять на выводы, получаемые в исследовании; а сами результаты стимулируют выдвижение гипотез для дальнейших исследований. Так, при объединении данных на 1665 больных с трехсосудистой ИБС (1095 в РКИ и 570 в регистре) можно увидеть, что АКШ обеспечивает значительно лучшие результаты через 1 и 2 года у больных с числом баллов более 22, рассчитываемых по прогностической модели SYNTAX (79% всех больных с трехсосудистой ИБС). Эти результаты соответствуют данным предыдущих регистров [32–37], свидетельствовавшим о превосходстве АКШ над ЧКВ с точки зрения повышения выживаемости и значительного снижения необходимости в повторной реваскуляризации у больных с тяжелыми формами ИБС.

​​​​​​​3.6.3. Стеноз ствола левой коронарной артерии

АКШ по-прежнему принято считать методом выбора при тяжелом поражении ствола ЛКА; по данным регистра CASS, медиана выживаемости через 7 лет у 912 больных с поражением ствола ЛКА, перенесших АКШ, была выше, чем среди больных, получавших медикаментозное лечение [54]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, «стентирование при поражении «незащищенного» ствола ЛКА как метод лечения должно рассматриваться только при отсутствии возможности выполнить другие виды реваскуляризации» [55], в то же время появляется все больше доказательств (см. ниже) того, что при менее тяжелых поражениях ствола ЛКА через 2 года ЧКВ обеспечивает по меньшей мере равные, если не лучшие результаты, чем АКШ, и это может оправдать некоторое уменьшение ограничений в последнее время для выполнения ЧКВ. Есть данные, что сопоставимые результаты сохраняются и при более длительном сроке наблюдения (как минимум 5 лет).

Несмотря на большой диаметр и проксимальную позицию ствола ЛКА, успеху ЧКВ могут помешать две патофизиологические особенности: 1) до 80% поражений ствола ЛКА локализованы в зоне бифуркации, то есть высок риск рестеноза; 2) почти у 80% больных с поражением ствола ЛКА отмечается многососудистое поражение, при котором АКШ, согласно представленным ранее данным, может обеспечить преимущество с точки зрения выживаемости.

Последние данные о результатах применения АКШ и ЧКВ при поражении ствола ЛКА представлены в рандомизированной части исследования SYNTAX (705 больных с поражением ствола ЛКА). Через 1 год в группе больных, которым выполнено АКШ, смертность составила 4,4 против 4,2% в группе ЧКВ (p = 0,88), частота НМК – 2,7 против 0,3% (p = 0,009), ИМ – 4,1 против 4,3% (p = 0,97), повторных реваскуляризаций – 6,7 против 12,0% (p = 0,02) и MACCE – 13,6 против 15,8% (p = 0,44). Полученные данные свидетельствовали в пользу АКШ только для повторной реваскуляризации, но следует учитывать, что риск НМК был выше.

По тертилям шкалы SYNTAX (разделение больных на подгруппы в зависимости от риска неблагоприятных событий) показатели MACCE составили 13,0 против 7,7% (p = 0,19), 15,5 против 12,6% (p = 0,54) и 12,9 против 25,3% (p = 0,08) для АКШ по сравнению с ЧКВ. Согласно неопубликованным данным, через 2 года смертность составила 7,9 и 2,7% соответственно (p = 0,02) при частоте повторной реваскуляризации 11,4 и 14,3% (p = 0,44) в двух нижних тертилях, что не исключает возможных преимуществ ЧКВ перед АКШ в отдаленном периоде. Следует отметить, что из 1212 больных со стенозом ствола ЛКА, включенных в регистр или в РКИ, у 65% показатель SYNTAX был ≥ 33.

В то же время в метаанализе 10 исследований (два РКИ и регистр MAIN-COMPARE, 3773 больных со стенозом ствола ЛКА) H. Naik и соавт. [56] не выявили различий между ЧКВ и АКШ с точки зрения смертности или комбинированной конечной точки (смерть и/или ИМ и/или НМК) за период наблюдения до 3 лет; однако ЧКВ было сопряжено с 4-кратным увеличением необходимости в повторной реваскуляризации. Через 5 лет аналогичные результаты были представлены на основании данных регистра MAIN-COMPARE [57].