3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

​​​​​​​​​​​​​​3.3. Сравнение эффективности оптимальной медикаментозной терапии и чрескожного коронарного вмешательства

Сопоставление результатов ЧКВ (со стентированием или без него) и ОМТ выполнено в ряде метаанализов [29, 30, 39–42] и в одном большом РКИ [43]. Большинство метаанализов свидетельствуют об отсутствии значительных различий в смертности в отдаленный период, отмечая более высокую частоту ИМ в ближайший от начала исследования период в группе ЧКВ (за счет нефатального перипроцедурного ИМ) и более низкую потребность в последующей реваскуляризации в группе ЧКВ. В одном метаанализе [41] сообщалось об улучшении выживаемости при ЧКВ по сравнению с ОМТ (летальность 7,4 и 8,7% соответственно, при средней продолжительности наблюдения 51 мес), но в это исследование были включены больные, перенесшие недавно ИМ, а в группу ЧКВ были включены пациенты, которым выполнялось также и АКШ. В другом метаанализе сообщалось о снижении смертности после ЧКВ по сравнению с ОМТ даже после исключения больных с ИМ (ОР 0,82, 95% ДИ 0,68–0,99) [30].

В РКИ COURAGE [43] включено 2287 больных с документированной ИБС и признаками ишемии миокарда, выявленными при нагрузочных пробах. Больные рандомизированы в группу либо только ОМТ, либо ОМТ+ЧКВ. При медиане наблюдения 4,6 года существенных различий в комбинированном исходе (смерть и/или ИМ и/или инсульт и/или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) не выявлено. Через 1 год свобода от стенокардии в группе ЧКВ была выше на 12%, но через 5 лет дополнительно реваскуляризация была выполнена 21% больных в группе ЧКВ и 33% в группе ОМТ (p < 0,001). Авторы заключают, что стратегия ЧКВ с последующей ОМТ при выявлении стабильной ИБС не снижает риск смерти, ИМ или суммы нежелательных исходов. Ограничением распространения результатов на всю популяцию пациентов с ИБС является тот факт, что в исследовании COURAGE доля пациентов с одно-, двухи трехсосудистыми поражениями составила 31, 39 и 30% соответственно; при этом поражение проксимального сегмента ПМЖВ отмечалось только у 31% больных. Более того, из исследования были исключены больные с поражением ствола ЛКА, и у большинства больных была нормальная функция ЛЖ.

​​​​​​​​​​​​​​3.4. Сравнение эффективности чрескожного вмешательства с применением стентов с лекарственным покрытием и чрескожного вмешательства с применением «непокрытых» стентов

Проведя анализ 29 исследований, включавших 9918 больных, J. M. Brophy и соавт. [44] не выявили различий в частоте летальных исходов, ИМ или необходимости в АКШ между группами пациентов, которым либо имплантировали стенты без покрытия, либо выполняли баллонную ангиопластику; частота рестенозов примерно на 5% была ниже при стентировании. Последующие метаанализы [45] РКИ по сравнению стентов с лекарственным покрытием и «непокрытых» стентов выявили сходные уровни общей и кардиальной смертности, нефатальных ИМ, но применение стентов с лекарственным покрытием обеспечивало значительное снижение необходимости в повторной реваскуляризации целевого сосуда. Напротив, A. J. Kirtane и соавт. [46], проведя нескорректированный анализ (не учитывалось, что группы пациентов могли иметь разные клинические характеристики) 34 обсервационных исследований (182 901пациентов), в которых были представлены результаты применения «непокрытых» стентов и стентов с лекарственным покрытием, сообщили о значительном снижении летальности (ОР 0,78, 95% ДИ 0,71–0,86) и частоты ИМ (ОР 0,87, 95% ДИ 0,78–0,97) при использовании стентов с покрытием. После многофакторной корректировки, учитывающей клинические особенности, факторы риска последующих осложнений, преимущества стентов с покрытием существенно сглаживались, и нельзя было исключить вероятность того, что по крайней мере некоторые из клинических преимуществ стентов с покрытием могли быть следствием применения двойной дезагрегантной терапии. Результаты другого метаанализа (исследования, оценивающие результаты лечения пациентов с острыми формами ИБС, не включались) показали, что, несмотря на развитие методик ЧКВ, дополнительных преимуществ в снижении смертности по сравнению с ОМТ не выявлено [42].