3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

​​​​​​​​​​​​​​3.4. Сравнение эффективности чрескожного вмешательства с применением стентов с лекарственным покрытием и чрескожного вмешательства с применением «непокрытых» стентов

Проведя анализ 29 исследований, включавших 9918 больных, J. M. Brophy и соавт. [44] не выявили различий в частоте летальных исходов, ИМ или необходимости в АКШ между группами пациентов, которым либо имплантировали стенты без покрытия, либо выполняли баллонную ангиопластику; частота рестенозов примерно на 5% была ниже при стентировании. Последующие метаанализы [45] РКИ по сравнению стентов с лекарственным покрытием и «непокрытых» стентов выявили сходные уровни общей и кардиальной смертности, нефатальных ИМ, но применение стентов с лекарственным покрытием обеспечивало значительное снижение необходимости в повторной реваскуляризации целевого сосуда. Напротив, A. J. Kirtane и соавт. [46], проведя нескорректированный анализ (не учитывалось, что группы пациентов могли иметь разные клинические характеристики) 34 обсервационных исследований (182 901пациентов), в которых были представлены результаты применения «непокрытых» стентов и стентов с лекарственным покрытием, сообщили о значительном снижении летальности (ОР 0,78, 95% ДИ 0,71–0,86) и частоты ИМ (ОР 0,87, 95% ДИ 0,78–0,97) при использовании стентов с покрытием. После многофакторной корректировки, учитывающей клинические особенности, факторы риска последующих осложнений, преимущества стентов с покрытием существенно сглаживались, и нельзя было исключить вероятность того, что по крайней мере некоторые из клинических преимуществ стентов с покрытием могли быть следствием применения двойной дезагрегантной терапии. Результаты другого метаанализа (исследования, оценивающие результаты лечения пациентов с острыми формами ИБС, не включались) показали, что, несмотря на развитие методик ЧКВ, дополнительных преимуществ в снижении смертности по сравнению с ОМТ не выявлено [42].

​​​​​​​​​​​​​​3.5. Сравнение эффективности оптимальной медикаментозной терапии и шунтирования коронарных артерий

Метаанализ 7 РКИ, выполненный более 15 лет назад, установил преимущество АКШ по сравнению с медикаментозной терапией в отдельных подгруппах больных с ИБС [31], и этот факт до сих пор служит главным обоснованием для применения АКШ. В метаанализе было выявлено увеличение выживаемости после АКШ у больных с поражением ствола ЛКА или трехсосудистой ИБС, особенно с поражением проксимального сегмента ПМЖВ. Преимущества были более выражены у больных с симптомами тяжелой стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, выявляемой с помощью функциональных проб, и нарушением функции ЛЖ. Значение этих выводов для современной клинической практики постоянно подвергается сомнению, так как медикаментозная терапия, использовавшаяся в ходе исследований, была значительно слабее, чем современная ОМТ. Однако в метаанализе, проведенном в 2009 г., было выявлено снижение риска смерти при АКШ по сравнению с ОМТ (ОР 0,62, 95% ДИ 0,50–0,77) [30].

Кроме того, в настоящее время преимущества АКШ могут недооцениваться, так как:

• у большинства больных, включенных в ранние исследования, была относительно нетяжелая ИБС;
• для анализа результатов РКИ использовался метод «от намерения к лечению», в то время как за период наблюдения из группы медикаментозной терапии реваскуляризация была выполнена почти 40% больных;
• только у 10% больных в группе АКШ была использована ВГА; в то же время в современном понимании наиболее значимым для последующего прогноза является использование одной [47, 48] или, предпочтительнее, двух ВГА [49].