Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
3.5. Сравнение эффективности оптимальной медикаментозной терапии и шунтирования коронарных артерий
Метаанализ 7 РКИ, выполненный более 15 лет назад, установил преимущество АКШ по сравнению с медикаментозной терапией в отдельных подгруппах больных с ИБС [31], и этот факт до сих пор служит главным обоснованием для применения АКШ. В метаанализе было выявлено увеличение выживаемости после АКШ у больных с поражением ствола ЛКА или трехсосудистой ИБС, особенно с поражением проксимального сегмента ПМЖВ. Преимущества были более выражены у больных с симптомами тяжелой стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, выявляемой с помощью функциональных проб, и нарушением функции ЛЖ. Значение этих выводов для современной клинической практики постоянно подвергается сомнению, так как медикаментозная терапия, использовавшаяся в ходе исследований, была значительно слабее, чем современная ОМТ. Однако в метаанализе, проведенном в 2009 г., было выявлено снижение риска смерти при АКШ по сравнению с ОМТ (ОР 0,62, 95% ДИ 0,50–0,77) [30].
Кроме того, в настоящее время преимущества АКШ могут недооцениваться, так как:
- у большинства больных, включенных в ранние исследования, была относительно нетяжелая ИБС;
- для анализа результатов РКИ использовался метод «от намерения к лечению», в то время как за период наблюдения из группы медикаментозной терапии реваскуляризация была выполнена почти 40% больных;
- только у 10% больных в группе АКШ была использована ВГА; в то же время в современном понимании наиболее значимым для последующего прогноза является использование одной [47, 48] или, предпочтительнее, двух ВГА [49].
3.6. Сравнение эффективности чрескожного вмешательства и шунтирования коронарных артерий
3.6.1. Изолированное поражение проксимального сегмента ПМЖВ
Два имеющихся метаанализа, опирающиеся более чем на 1900 [50] и более чем на 1200 [51] случаев лечения, не выявили значительных различий в смертности, частоте ИМ или НМК, однако обнаружили трехкратное увеличение рецидивов стенокардии и пятикратное увеличение числа повторных реваскуляризаций целевого сосуда через 5 лет после ЧКВ.