3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

​​​​​​​3.6.3. Стеноз ствола левой коронарной артерии

АКШ по-прежнему принято считать методом выбора при тяжелом поражении ствола ЛКА; по данным регистра CASS, медиана выживаемости через 7 лет у 912 больных с поражением ствола ЛКА, перенесших АКШ, была выше, чем среди больных, получавших медикаментозное лечение [54]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, «стентирование при поражении «незащищенного» ствола ЛКА как метод лечения должно рассматриваться только при отсутствии возможности выполнить другие виды реваскуляризации» [55], в то же время появляется все больше доказательств (см. ниже) того, что при менее тяжелых поражениях ствола ЛКА через 2 года ЧКВ обеспечивает по меньшей мере равные, если не лучшие результаты, чем АКШ, и это может оправдать некоторое уменьшение ограничений в последнее время для выполнения ЧКВ. Есть данные, что сопоставимые результаты сохраняются и при более длительном сроке наблюдения (как минимум 5 лет).

Несмотря на большой диаметр и проксимальную позицию ствола ЛКА, успеху ЧКВ могут помешать две патофизиологические особенности: 1) до 80% поражений ствола ЛКА локализованы в зоне бифуркации, то есть высок риск рестеноза; 2) почти у 80% больных с поражением ствола ЛКА отмечается многососудистое поражение, при котором АКШ, согласно представленным ранее данным, может обеспечить преимущество с точки зрения выживаемости.

Последние данные о результатах применения АКШ и ЧКВ при поражении ствола ЛКА представлены в рандомизированной части исследования SYNTAX (705 больных с поражением ствола ЛКА). Через 1 год в группе больных, которым выполнено АКШ, смертность составила 4,4 против 4,2% в группе ЧКВ (p = 0,88), частота НМК – 2,7 против 0,3% (p = 0,009), ИМ – 4,1 против 4,3% (p = 0,97), повторных реваскуляризаций – 6,7 против 12,0% (p = 0,02) и MACCE – 13,6 против 15,8% (p = 0,44). Полученные данные свидетельствовали в пользу АКШ только для повторной реваскуляризации, но следует учитывать, что риск НМК был выше.

По тертилям шкалы SYNTAX (разделение больных на подгруппы в зависимости от риска неблагоприятных событий) показатели MACCE составили 13,0 против 7,7% (p = 0,19), 15,5 против 12,6% (p = 0,54) и 12,9 против 25,3% (p = 0,08) для АКШ по сравнению с ЧКВ. Согласно неопубликованным данным, через 2 года смертность составила 7,9 и 2,7% соответственно (p = 0,02) при частоте повторной реваскуляризации 11,4 и 14,3% (p = 0,44) в двух нижних тертилях, что не исключает возможных преимуществ ЧКВ перед АКШ в отдаленном периоде. Следует отметить, что из 1212 больных со стенозом ствола ЛКА, включенных в регистр или в РКИ, у 65% показатель SYNTAX был ≥ 33.

В то же время в метаанализе 10 исследований (два РКИ и регистр MAIN-COMPARE, 3773 больных со стенозом ствола ЛКА) H. Naik и соавт. [56] не выявили различий между ЧКВ и АКШ с точки зрения смертности или комбинированной конечной точки (смерть и/или ИМ и/или НМК) за период наблюдения до 3 лет; однако ЧКВ было сопряжено с 4-кратным увеличением необходимости в повторной реваскуляризации. Через 5 лет аналогичные результаты были представлены на основании данных регистра MAIN-COMPARE [57].

​​​​​​​3.7. Рекомендации

При выборе метода лечения необходимо учитывать:

• целесообразность и возможность выполнения реваскуляризации (табл. 5);
• преимущества АКШ и ЧКВ при определенных вариантах ИБС (табл. 6).

На основании имеющихся в настоящее время доказательств реваскуляризация может быть рекомендована в тех случаях, когда:

• у больных, несмотря на ОМТ, сохраняются симптомы, снижающие качество жизни, ограничивающие толерантность к физической нагрузке (стенокардия или ее эквивалент);
• выявлены анатомические или функциональные изменения, свидетельствующие о худшем прогнозе на фоне ОМТ (значительный стеноз ствола ЛКА, значительное поражение проксимального сегмента ПМЖВ, особенно при многососудистом поражении КА; выявление обширных зон ишемии миокарда даже при отсутствии клинических симптомов, эквивалентных стенокардии). У больных с наиболее тяжелыми формами ИБС АКШ, судя по всему, обеспечивает лучшие показатели выживаемости и снижает необходимость в повторной реваскуляризации, хотя и сопряжено с более высоким риском НМК, особенно при поражении ствола ЛКА.

Таблица 5. Показания к реваскуляризации при стабильной стенокардии или скрытой ишемии

* При документированной ишемии или ФРК < 0,80 при ангиографическом диаметре стеноза 50–90%.

Таблица 6. Показания к аортокоронарному шунтированию или чрескожному коронарному вмешательству у стабильных больных с поражениями, сопряженными с низкой прогнозируемой хирургической летальностью, при которых возможно выполнить обе процедуры

С учетом того, что попытки визуальной оценки степени стеноза на ангиограмме могут стать причиной недоили переоценки тяжести поражения, важным шагом вперед является все более широкое использование измерения ФРК для идентификации наиболее функционально значимых поражений миокарда (раздел 2.4).

На данный момент невозможно дать однозначные рекомендации о выборе определенного метода реваскуляризации для любого возможного варианта течения болезни. Достаточно сказать, что при ИБС возможны более 4000 вариантов клинических и анатомических комбинаций. Тем не менее таблицы 8 и 9, в которых приводится сравнение результатов ЧКВ и АКШ, призваны стать основой для принятия решения консилиумом относительно выбора метода лечения, информирования и получения информированного согласия пациента. При принятии решения на основании рекомендации следует учитывать индивидуальные предпочтения больного, клинические особенности течения болезни. Например, если у больного имеются типичные «прогностические» показания к выполнению АКШ, следует учитывать такие индивидуальные характеристики, как очень пожилой возраст или наличие серьезных сопутствующих заболеваний.