только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 14
Страница 4 / 6

4. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 

​​​​​​​4.2. Стратификация риска

Учитывая большое число больных и неоднородность ОКСбпST, крайне важно проводить раннюю стратификацию ближайшего и отдаленного риска смерти и сердечно-сосудистых событий для идентификации больных высокого риска, у которых этот риск можно уменьшить с помощью ранних инвазивных мер с дополнительной медикаментозной терапией. Не менее важно, однако, идентифицировать больных группы низкого риска, которым потенциально опасные и дорогие инвазивные процедуры и отдельные виды медикаментозного лечения мало помогают и даже могут принести вред.

При оценке риска следует принимать во внимание разные клинические характеристики, изменения ЭКГ и биохимические маркеры. Для оценки риска был разработан ряд моделей, руководство ESC по ОКСбпST рекомендует использовать шкалу риска GRАCE risk score (http://www.outcomes-umassmed.org/grace) [60]. Шкала риска GRАCE была первоначально построена для прогнозирования госпитальной летальности, но затем ее распространили на прогнозирование отдаленных исходов всего спектра ОКС и прогнозирования пользы от инвазивных процедур [61]. Значительная польза от применения ранних инвазивных процедур была доказана только для больных группы высокого риска. Недавно опубликованный метаанализ [59], охватывавший исследования TFRISC II [62], ICTUS [63] и RITA III [64], показал прямую зависимость между степенью риска, оцениваемого по набору таких индикаторов, как возраст, диабет, гипотония, депрессия сегмента ST и ИМТ, и пользой от раннего инвазивного подхода. Исходные повышение уровня тропонина и депрессия сегмента ST относятся к числу наиболее мощных индивидуальных предикторов положительного эффекта инвазивного лечения. Роль высокочувствительных методов измерения уровня тропонина еще не определена.

​​​​​​​4.3. Выбор времени ангиографии и выполнения вмешательства

Проблема выбора времени инвазивного исследования наиболее дискутабельна. В ходе пяти РКИ проводилось сравнение очень ранней инвазивной и отсроченной инвазивной стратегии (табл. 7).

Таблица 7. Рандомизированные клинические исследования по сравнению различных стратегий инвазивного лечения

Показатель Название исследования
Раннее инвазивное/консервативное лечение ЧКВ: раннее/отсроченное
FRISC TRUCS TIMI18 VINO RITA-3 ICTUS ELISA ISARCOOL OPTIMA TIMОКС ABOARD
Число больных 2456 148 2220 131 1810 1199 220 410 142 3031 352
Период 1996– 98 1997– 98 1997– 99 1998– 2000 1997– 2002 2001– 03 2000– 01 2000– 02 2004– 07 2003– 08 2006– 08
Время до ангиографии, ч* 96/ 408 48/ 120 22/ 79 6,2/ 1464 48/ 1020 23/ 283 6/ 50 2,4/ 86 0,5/ 25 14/ 50 1,2/ 21
Средний возраст, лет 66 62 62 66 62 62 63 70 62 65 65
Женщины, % 30 27 34 39 38 27 30 33 32 35 28
Диабет, % 12 29 28 25 13 14 14 29 20 27 27
Повыш. уровень тропонина при поступлении, % 55 – 54 100 75 67 68 67 46 77 74
Инвазивн., %*,** 78/45 100/61 64/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81
ЧКВ/АКШ, %*,** 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2
Первичные конечные точки (оцениваемые по протоколу исходы) С/ИМ 6 мес С/ИМ/ Г С/ИМ/ ПГ 6 мес С/ИМ 6 мес С/ИМ 12 мес С/ИМ/ Г 12 мес Размер инфаркта С/ИМ 1 мес С/ИМ/ ВП ВР 30 дней С/ИМ/ И 6 мес Уровень тропонина
Соотв. конечным точкам + – + + + – + + – – –

* К моменту сообщения первичной конечной точки.
** Ранняя инвазивная/консервативная и ранняя/поздняя инвазивная соответственно.
ПГ – повторная госпитализация; С – смерть; Г – продолжительность госпитализации; ИМ – инфаркт миокарда; И – инсульт; ВР – внеплановая реваскуляризация.

Во многих исследованиях было показано преимущество первичной ранней инвазивной перед консервативной стратегией [65]. При выполнении как можно более ранней коронарографии с последующим соответствующим лечением по сравнению с отсроченной коронарографией отмечается уменьшение числа ишемических осложнений и кровотечений, а также укорочение сроков госпитализации. У больных группы высокого риска, с оценкой более 140 баллов по шкале риска GRАCE, неотложную ангиографию следует выполнять по возможности в течение 24 ч [66]. Следует отметить, что больные с очень высоким риском были исключены из всех РКИ, так что речь об отсрочке жизнесохраняющего лечения не идет.

У больных с клиническими симптомами ОКС и выраженной депрессией сегмента ST в передних отведениях (особенно в сочетании с повышением уровня тропонина), по всей видимости, имеет место трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка, и им следует выполнять экстренную коронароангиографию. Больным с высоким риском тромботических осложнений или высоким риском развития ИМ также следует выполнять коронарографию без отсрочки. Больным с ОКСбпST и низким риском осложнений выполнение коронарографии и последующей реваскуляризации можно отложить без увеличения риска, однако следует выполнить обе процедуры в течение одной госпитализации, желательно – в течение 72 ч от момента поступления в стационар.

Индикаторы, позволяющие прогнозировать высокий риск тромботических осложнений или развития инфаркта миокарда и служащие показанием к экстренной коронароангиографии:

  • развивающаяся или рецидивирующая ишемия;
  • спонтанные динамические изменения сегмента ST (депрессия или транзиторное повышение > 0,1 мВ);
  • глубокая депрессия сегмента ST в передних отведениях V2–V4, указывающая на развивающуюся трансмуральную ишемию задней стенки левого желудочка;
  • нестабильная гемодинамика;
  • тяжелые желудочковые аритмии.