4. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

4.4. Коронароангиография, чрескожное вмешательство и шунтирование коронарных артерий

Инвазивная стратегия всегда начинается с ангиографии. Оценив анатомические особенности и связанные с ними факторы риска, можно принять решение о типе вмешательства. Данные ЭКГ в сопоставлении с коронарографией помогают идентифицировать ведущий стеноз, который на коронарографии проявляется неровными краями, эксцентричным поражением, наличием изъязвлений и дефектами наполнения, свидетельствующими о наличии тромбов в просвете артерии. В случае выявления поражений, имеющих пограничную клиническую значимость, или многососудистого поражения полезную информацию для принятия решения дает измерение ФРК [28]. В диагностических целях коронарографию следует срочно выполнять больным из группы высокого риска и больным, у которых трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями. В частности, больным с наличием клиники ОКС и/или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на ЭКГ, поскольку у таких пациентов необходимо исключить острую тромботическую окклюзию (в первую очередь – огибающей артерии). Во всех исследованиях, сравнивавших раннее инвазивное лечение с отсроченным или инвазивное лечение с медикаментозным, решение о проведении ЧКВ или АКШ принималось по усмотрению специалистов. РКИ, в которых специально изучалась бы проблема выбора метода реваскуляризации у больных с ОКСбпST, не проводилось. Поэтому в случае стабилизации состояния после эпизода ОКС выбор метода лечения осуществляется, как при стабильной ИБС.

Если желательно выполнение ЧКВ, целесообразно идентифицировать ведущий стеноз с помощью ангиографии и ЭКГ и в первую очередь выполнять вмешательство в зоне ведущего стеноза. В случае выявления множественных, ангиографически значимых поражений, клиническую значимость которых оценить трудно, для выбора оптимального лечения рекомендуется измерять ФРК [28]. Рандомизированных исследований должного качества, сравнивающих результаты стентирования всех значимых стенозов со стентированием только ведущего стеноза, не проводилось.

Оптимальное время для проведения ЧКВ и АКШ различается. Если у больных с ОКСбпST польза от ЧКВ будет тем выше, чем раньше будет проведено вмешательство, то наибольшую пользу от АКШ можно получить, если больной будет прооперирован после нескольких дней на фоне медикаментозного лечения и стабилизации состояния.

4.5. Подгруппы больных

Несмотря на то, что в некоторых подгруппах больных, например у женщин или пожилых больных, повышен риск кровотечения, нет доказательств, что таких пациентов следует лечить иначе, чем популяцию больных, включенных в РКИ. Метаанализ восьми РКИ показал, что у женщин с позитивными биомаркерами ранняя инвазивная стратегия приносит результаты, сопоставимые с результатами у мужчин [67]. Однако у женщин с негативными биомаркерами частота осложнений после ранней инвазивной процедуры была несколько выше. Таким образом, следует избегать выполнения ранних инвазивных процедур у тропонин-негативных женщин из группы низкого риска.

Возраст является одним из важнейших индикаторов риска, однако ранние инвазивные процедуры приносят пожилым больным такую же, а иногда и большую пользу [59]. У самых пожилых больных основной задачей должно быть устранение симптомов и предупреждение кровотечений.

Рекомендации по выполнению реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Класс I

Инвазивная стратегия показана больным с:

• показателем GRАCE более 140 или имеющим по меньшей мере один критерий высокого риска осложнений;
• рецидивирующими симптомами ишемии миокарда;

ишемией миокарда, индуцируемой при стресс-тесте [64, 68–70].

Ранняя инвазивная стратегия (менее 24 ч) показана больным с показателем GRАCE score более 140 или имеющим несколько других критериев высокого риска осложнений или смерти [63, 64, 66, 70–72].

Отсроченная инвазивная стратегия (в течение 72 ч) показана больным с показателем GRАCE менее 140 или при отсутствии нескольких других критериев высокого риска, но при наличии рецидивирующих симптомов или стресс-индуцируемой ишемии миокарда [59, 66, 68].

Класс IIA

Больным с очень высоким риском сохраняющейся ишемии миокарда (рефрактерная стенокардия, сопутствующая сердечная недостаточность, аритмии или нестабильная гемодинамика) следует выполнять экстренную коронароангиографию (менее 2 ч)

(уровень доказательности С).

Класс III

Инвазивная стратегия не должна применяться у больных:

• с низким общим риском;

с крайне высоким риском осложнений (смерти) во время выполнения коронарографии или ЧКВ [59, 68].