4. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

​​​​​​​4.3. Выбор времени ангиографии и выполнения вмешательства

Проблема выбора времени инвазивного исследования наиболее дискутабельна. В ходе пяти РКИ проводилось сравнение очень ранней инвазивной и отсроченной инвазивной стратегии (табл. 7).

Таблица 7. Рандомизированные клинические исследования по сравнению различных стратегий инвазивного лечения

* К моменту сообщения первичной конечной точки.
** Ранняя инвазивная/консервативная и ранняя/поздняя инвазивная соответственно.
ПГ – повторная госпитализация; С – смерть; Г – продолжительность госпитализации; ИМ – инфаркт миокарда; И – инсульт; ВР – внеплановая реваскуляризация.

Во многих исследованиях было показано преимущество первичной ранней инвазивной перед консервативной стратегией [65]. При выполнении как можно более ранней коронарографии с последующим соответствующим лечением по сравнению с отсроченной коронарографией отмечается уменьшение числа ишемических осложнений и кровотечений, а также укорочение сроков госпитализации. У больных группы высокого риска, с оценкой более 140 баллов по шкале риска GRАCE, неотложную ангиографию следует выполнять по возможности в течение 24 ч [66]. Следует отметить, что больные с очень высоким риском были исключены из всех РКИ, так что речь об отсрочке жизнесохраняющего лечения не идет.

У больных с клиническими симптомами ОКС и выраженной депрессией сегмента ST в передних отведениях (особенно в сочетании с повышением уровня тропонина), по всей видимости, имеет место трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка, и им следует выполнять экстренную коронароангиографию. Больным с высоким риском тромботических осложнений или высоким риском развития ИМ также следует выполнять коронарографию без отсрочки. Больным с ОКСбпST и низким риском осложнений выполнение коронарографии и последующей реваскуляризации можно отложить без увеличения риска, однако следует выполнить обе процедуры в течение одной госпитализации, желательно – в течение 72 ч от момента поступления в стационар.

Индикаторы, позволяющие прогнозировать высокий риск тромботических осложнений или развития инфаркта миокарда и служащие показанием к экстренной коронароангиографии:

• развивающаяся или рецидивирующая ишемия;
• спонтанные динамические изменения сегмента ST (депрессия или транзиторное повышение > 0,1 мВ);
• глубокая депрессия сегмента ST в передних отведениях V₂–V₄, указывающая на развивающуюся трансмуральную ишемию задней стенки левого желудочка;
• нестабильная гемодинамика;
• тяжелые желудочковые аритмии.

4.4. Коронароангиография, чрескожное вмешательство и шунтирование коронарных артерий

Инвазивная стратегия всегда начинается с ангиографии. Оценив анатомические особенности и связанные с ними факторы риска, можно принять решение о типе вмешательства. Данные ЭКГ в сопоставлении с коронарографией помогают идентифицировать ведущий стеноз, который на коронарографии проявляется неровными краями, эксцентричным поражением, наличием изъязвлений и дефектами наполнения, свидетельствующими о наличии тромбов в просвете артерии. В случае выявления поражений, имеющих пограничную клиническую значимость, или многососудистого поражения полезную информацию для принятия решения дает измерение ФРК [28]. В диагностических целях коронарографию следует срочно выполнять больным из группы высокого риска и больным, у которых трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями. В частности, больным с наличием клиники ОКС и/или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на ЭКГ, поскольку у таких пациентов необходимо исключить острую тромботическую окклюзию (в первую очередь – огибающей артерии). Во всех исследованиях, сравнивавших раннее инвазивное лечение с отсроченным или инвазивное лечение с медикаментозным, решение о проведении ЧКВ или АКШ принималось по усмотрению специалистов. РКИ, в которых специально изучалась бы проблема выбора метода реваскуляризации у больных с ОКСбпST, не проводилось. Поэтому в случае стабилизации состояния после эпизода ОКС выбор метода лечения осуществляется, как при стабильной ИБС.

Если желательно выполнение ЧКВ, целесообразно идентифицировать ведущий стеноз с помощью ангиографии и ЭКГ и в первую очередь выполнять вмешательство в зоне ведущего стеноза. В случае выявления множественных, ангиографически значимых поражений, клиническую значимость которых оценить трудно, для выбора оптимального лечения рекомендуется измерять ФРК [28]. Рандомизированных исследований должного качества, сравнивающих результаты стентирования всех значимых стенозов со стентированием только ведущего стеноза, не проводилось.

Оптимальное время для проведения ЧКВ и АКШ различается. Если у больных с ОКСбпST польза от ЧКВ будет тем выше, чем раньше будет проведено вмешательство, то наибольшую пользу от АКШ можно получить, если больной будет прооперирован после нескольких дней на фоне медикаментозного лечения и стабилизации состояния.