1. ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.1.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ВВ ТЛТ

Пациенты с неизвестным временем появления симптомов инсульта (за исключением «ночного инсульта», соответствующего критериям).

В случае развития ночного инсульта:

• отсутствие возможности выполнения МРТ;
• отсутствие DWI/FLAIR несоответствия на МРТ.

Нейровизуализационные (РКТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга; артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.

Геморрагический инсульт в анамнезе.

Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS <4 баллов) к моменту начала ТЛТ (в случае неинвалидизирующей симптоматики); у пациентов с легким ОИИ вопрос о целесообразности ТЛТ должен решаться индивидуально с учетом соотношения польза/риск, при выявлении у пациентов диагностических критериев инсульта вертебробазилярного бассейна и NIHSS <4 баллов дальнейшая логистика должна также определяться индивидуально. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации, ВВ ТЛТ может быть рассмотрена в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4:

• полная гемианопсия;
• тяжелая афазия;
• гемиигнорирование;
• любые другие очаговые симптомы, которые можно рассматривать как инвалидизирующие для конкретного пациента (в зависимости от характера работы, особенностей образа жизни и т.п.).

Признаки тяжелого инсульта: клинические (NIHSS >25 баллов), нейровизуализационные по данным РКТ головного мозга (ранние признаки ишемии) и/или МРТ головного мозга в режиме DWI, когда очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА.

Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев.

Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. (при снижении АД во временных рамках терапевтического окна проведение тромболитической терапии возможно).

Внутричерепное (в том числе субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе.

Заболевания центральной нервной системы в анамнезе (в том числе новообразования, хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге).

Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен.

Недавний (в течение последних трех месяцев) инфаркт миокарда.

Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 месяцев.

Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.

Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев (за исключением случаев, когда было подтверждено полное рубцевание язвы).

Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.

Обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 14 дней.

Длительная (>10 мин) или травматичная (>2 мин) сердечно-легочная реанимация.

Беременность, роды в течение 10 предшествующих дней.

Недавно (в течение 7 дней) произведенная пункция некомпремируемого кровеносного сосуда (например, подключичной или яремной вены).

Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если МНО >1,3.

Повышенное АЧТВ более чем в 1,5-2 раза у пациентов, получавших гепарин в течение последних 48 часов.

При указании на прием прямых пероральных антикоагулянтов выполнение тромболитической терапии возможно при соблюдении условий, представленных в разделе 1.1.3.

Гликемия менее 2,8 и более 22,2 ммоль/л. При условии коррекции гликемии во временном диапазоне терапевтического окна выполнение тромболитической терапии возможно.

Тромбоцитопения менее 100 000/мм³.

Известная гиперчувствительность к действующему веществу, гентамицину.

Наличие на момент принятия решения о выполнении тромболизиса любого из перечисленных верифицированных диагнозов:

• опухоли с высоким риском кровотечения;
• геморрагический диатез;
• острый панкреатит;
• инфекционный эндокардит (включая бактериальный и вирусный);
• перикардит;
• тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит.

1.2. ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. ДОЗИРОВАНИЕ И ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Основные правила проведения тромболитической терапии:

• ВВ ТЛТ при ИИ должна проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 24 ч АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом, контроль биохимических показателей крови. Понимая высокую связь эффективности ТЛТ с временным фактором, для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» – помещении, приближенном к РКТ с возможностью мониторинга базовых жизненно важных функций показателей;
• дозирование препарата алтеплаза проводится индивидуально для каждого пациента с учетом массы тела, не превышая максимально допустимой дозы – 90 мг;
• у пациентов старше 80 лет, у лиц азиатской расы, у пациентов, получающих оральные антикоагулянты (ОАК) (за исключением пациентов, получавших дабигатран, у которых выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта путем введения идаруцизумаба), антитромбоцитарные препараты, и у пациентов с высоким риском геморрагической трансформации, но не имеющих противопоказаний для выполнения ТЛТ, может быть разумным использование сниженной дозы алтеплазы (0,6 мг/кг) (данный подход находится вне рамок одобренной МЗ РФ инструкции по медицинскому применению препарата алтеплаза, базируется на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований);
• дозу препарата вводят в два этапа:
  • 10% дозы вводят внутривенно болюсно шприцем в течение 1 минуты;
  • 90% дозы препарата вводят медленно в течение 1 часа.

В период инфузии основной дозы допускается останавливать и вновь вводить алтеплазу, однако общая продолжительность введения препарата не может превышать 1 час после введения болюсной части (т.е. первых 10% от дозы);

• на протяжении всего введения препарата и в течение ближайших 24 часов осуществляется наблюдение за состоянием пациента, возможными побочными явлениями и осложнениями (см. раздел 1.4).