1. ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.5. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

До проведения процедуры ВВ ТЛТ и в течение суток после нее не рекомендуется выполнение внутримышечных инъекций.

В течение суток после ТЛТ запрещена катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной).

В течение суток после ТЛТ пациент должен соблюдать охранительный режим.

Инвазивные процедуры, которые не относятся к экстренным, должны быть отложены во времени. Выполнение данных процедур может рассматриваться минимум через 1 час после завершения ВВ ТЛТ.

Порядок оказания помощи предполагает выполнение мероприятий базисной терапии, в том числе поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня АД, профилактику повышения внутричерепного давления. Обязательные компоненты медицинской помощи пациентам с инсультом:

• возвышенное и срединное положение головы (≥30^о);
• достаточная свобода движения диафрагмы;
• оптимальные параметры АД и сердечной деятельности;
• достаточная оксигенация крови (по показателю SpO₂ 95-99%);
• нормоволемия и оптимальные реологические параметры;
• устранение болевых ощущений;
• нормализация температуры тела (менее 37,5 ^оС);
• нормализация гликемии в пределах 3-10 ммоль/л;
• купирование психомоторного возбуждения, судорог, рвоты, икоты.

Запрещенные и нерекомендуемые препараты:

• использование препаратов антитромботической терапии (антикоагулянты или антиагреганты) в течение 24 часов после выполнения ВВ ТЛТ не рекомендуется. Их использование может быть рассмотрено в случае наличия сопутствующих заболеваний, при которых данные препараты были бы показаны в отсутствие ВВ ТЛТ, и если потенциальная польза от их применения превосходит возможные риски;
• назначение препаратов, резко форсирующих диурез (фуросемид) недопустимо вследствие выраженного перераспределения жидкости за пределами сосудистого русла, что приводит к обезвоживанию, гемоконцентрации и усугублению ишемии мозга;
• следует воздержаться от использования препаратов с выраженными сосудорасширяющими свойствами, так как высока вероятность возникновения феномена обкрадывания в пораженном бассейне мозгового кровоснабжения на фоне нарушенной ауторегуляции (эуфиллин, инстенон, винпоцетин и др.).

Мониторинг и контроль развития неблагоприятных реакций и осложнений ТЛТ:

• при введении алтеплазы может возникнуть кровотечение любой локализации. Выделяют следующие виды геморрагий, связанных с применением тромболитической терапии:
  • поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов, кровотечения со слизистой ротовой полости);
  • внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, бронхолегочные и забрюшинные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из паренхиматозных органов);
• наружные кровотечения в большинстве случаев не угрожают жизни пациента и, как правило, не требуют прекращения инфузии фибринолитика. Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. При развитии потенциально опасного кровотечения со снижением уровня гематокрита и гемоглобина проведение ТЛТ должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы и умеренного действия препарата на системные факторы коагуляции. У большинства пациентов с кровотечениями достаточно прекращения ТЛТ, возмещения объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. Когда указанные консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы).

1.6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ТРАНСФОРМАЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА

При лечении острого ИИ наиболее значимыми осложнениями ВВ ТЛТ и ТЭ (ТА) являются геморрагические трансформации (ГТ) ишемического очага, в первую очередь симптомные внутримозговые кровоизлияния. Однако могут возникать кровоизлияния и вне очага.

Выделяют следующие формы ГТ:

• геморрагический инфаркт: ГИ типа 1 (небольшие петехии), ГИ типа 2 (сливающиеся петехии);
• паренхиматозное кровоизлияние: ПК типа 1 (<30% объема инфаркта), ПК типа 2 (>30% объема инфаркта) – данный вариант всегда является симптомным.

Симптомной геморрагической трансформацией является любое скопление крови в любом месте внутричерепного пространства (включая внутрижелудочковое, субарахноидальное и/или внутримозговую гематому в зоне инфаркта или на отдалении), выявленное при контрольном РКТ-исследовании, в сочетании с нарастанием неврологического дефицита на ≥4 балла по сравнению с исходным уровнем NIHSS (либо с наименьшим значением NIHSS в период улучшения) или смертью в течение 24 часов после начала тромболитической терапии.

По времени развития выделяют следующие ГТ:

• ранние (возникают в интервале до 24 ч от проведения ТЛТ);
• поздние.

Ранние, как правило, связаны с применением реканализирующих технологий. Поздние ГТ не имеют непосредственной связи с выполненной ТЛТ либо ВСТЭ.

Асимптомные ГТ не являются значимым осложнением. Они, как правило, свидетельствуют об успешной реканализации, но отражают явления реперфузионного повреждения.

Факторы риска геморрагических трансформаций:

• Пожилой возраст (отношение шансов 1,03 на каждый год жизни, 95% ДИ 1,01-1,04) (больше 70 лет).
• Тяжесть инсульта/NIHSS (ОШ 1,08 на каждый балл NIHSS, 95% ДИ 1,06-1,11)(больше 15-20).
• Гипергликемия (ОШ 1,10 на каждый 1 ммоль/л, 95% ДИ 1,05-1,14) (> 16,7 ммоль/л).
• Вероятность ГТ удваивается при наличии:
  • Фибрилляции предсердий.
  • Застойной сердечной недостаточности.
  • Нарушения функции почек.
  • Предшествующего приема антиагрегантов.
  • Лейкоареоза.
• Вероятность ГТ увеличивается 4 раза при наличии видимых острых ишемический изменений на нейровизуализации до начала лечения (низкий балл по ASPECTS).
• В развитии ГТ имеет значение выявление симптома гипердензивности СМА, более 10 микрогеморрагий.

Последовательность действий при подозрении на церебральные геморрагические осложнения:

• немедленное повторное выполнение РКТ (высокопольной МРТ); 
• срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита, коагулограммы; определение уровня артериального давления;
• в случаях угрозы массивного или продолжающегося кровотечения рекомендовано переливание 1-2 доз одногруппной плазмы крови.

При необходимости пациент должен быть проконсультирован врачом-нейрохирургом.