Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
1.2. ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. ДОЗИРОВАНИЕ И ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА
Основные правила проведения тромболитической терапии:
- ВВ ТЛТ при ИИ должна проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 24 ч АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом, контроль биохимических показателей крови. Понимая высокую связь эффективности ТЛТ с временным фактором, для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» – помещении, приближенном к РКТ с возможностью мониторинга базовых жизненно важных функций показателей;
- дозирование препарата алтеплаза проводится индивидуально для каждого пациента с учетом массы тела, не превышая максимально допустимой дозы – 90 мг;
- у пациентов старше 80 лет, у лиц азиатской расы, у пациентов, получающих оральные антикоагулянты (ОАК) (за исключением пациентов, получавших дабигатран, у которых выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта путем введения идаруцизумаба), антитромбоцитарные препараты, и у пациентов с высоким риском геморрагической трансформации, но не имеющих противопоказаний для выполнения ТЛТ, может быть разумным использование сниженной дозы алтеплазы (0,6 мг/кг) (данный подход находится вне рамок одобренной МЗ РФ инструкции по медицинскому применению препарата алтеплаза, базируется на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований);
- дозу препарата вводят в два этапа:
- 10% дозы вводят внутривенно болюсно шприцем в течение 1 минуты;
- 90% дозы препарата вводят медленно в течение 1 часа.
В период инфузии основной дозы допускается останавливать и вновь вводить алтеплазу, однако общая продолжительность введения препарата не может превышать 1 час после введения болюсной части (т.е. первых 10% от дозы);
- на протяжении всего введения препарата и в течение ближайших 24 часов осуществляется наблюдение за состоянием пациента, возможными побочными явлениями и осложнениями (см. раздел 1.4).
1.3. АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
1.3.1. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОГО ТРОМБОЛИЗИСА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
- Сбор информации о факте получения пациентом антикоагулянтной терапии, конкретном препарате, получаемом пациентом, и времени приема последней дозы препарата.
- Срочное определение релевантных параметров системы гемостаза, отражающих наличие антикоагулянтного эффекта соответствующего препарата:
- варфарин – определение международного нормализованного отношения (МНО);
- прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат. Основным и самым точным методом оценки присутствия антикоагулянтного эффекта дабигатрана является определение тромбинового времени (ТВ) (самый чувствительный показатель, позволяющий исключить наличие дабигатрана в плазме крови даже в очень низких концентрациях). Нахождение значений ТВ внутри референсного диапазона лаборатории следует интерпретировать как доказательство отсутствия антикоагулянтного эффекта дабигатрана;
- ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан и эдоксабан); определение анти-Ха-активности плазмы крови, что позволяет дать косвенную оценку концентрации препарата. Установление отсутствия анти-Ха-активности плазмы с помощью данного метода свидетельствует об отсутствии клинически значимых уровней ингибиторов Ха-фактора в плазме крови.
- Оценка функции почек у пациентов, получающих НОАК. Рекомендуемый метод оценки функции почек – клиренс креатинина по Кокрофту-Голту.
- Оценка возможности выполнения ТЛТ пациентам, получающим пероральные антикоагулянты:
- выполнение внутривенного тромболизиса возможно у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин по Кокрофту-Голту) в случае, если есть убедительные данные о том, что последняя доза препарата принята >48 часов назад. В случае отсутствия убедительных данных об отсутствии приема НОАК в течение последних 48 часов либо при сниженном клиренсе креатинина или наличии любых сомнений рекомендуется следовать пункту B;
- у пациентов, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин, либо неизвестно время приема последней дозы НОАК, дальнейшая тактика определяется получаемым антикоагулянтом:
- для пациентов, получавших дабигатрана этексилат:
- если значения ТВ находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории, ВВ ТЛТ может быть выполнена в соответствии с обычным протоколом;
- если значения ТВ выходят за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории, пациенту должно быть выполнено введение специфического антагониста (идаруцизумаба), после чего может быть выполнена ВВ ТЛТ. Процедура введения идаруцизумаба и последующего выполнения ВВ ТЛТ представлена ниже;
- если значения тромбинового времени выходят за пределы верхней границы местного референтного диапазона, а специфический антагонист (идаруцизумаб) в клинике недоступен, выполнение тромболизиса невозможно;
- для пациентов, получавших ривароксабан, апиксабан или эдоксабан:
- при отсутствии определяемой анти-Ха-активности ВВ ТЛТ возможна;
- при наличии определяемой анти-Ха-активности либо при невозможности выполнения данного теста ВВ ТЛТ невозможна;
- у пациентов, у которых с момента приема последней дозы прошло менее 12 часов:
- для пациентов, получавших дабигатрана этексилат:
- должно быть выполнено введение специфического антагониста (идаруцизумаба), после чего пациенту может быть выполнена ВВ ТЛТ. Процедура введения идаруцизумаба и последующего выполнения ВВ ТЛТ представлена ниже;
- если пациент получал дабигатрана этексилат и специфический антагонист (идаруцизумаб) в клинике недоступен – ВВ ТЛТ противопоказана независимо от результатов оценки параметров гемостаза;
- для пациентов, получавших ингибиторы Ха-фактора – ВВ ТЛТ противопоказана независимо от результатов оценки параметров гемостаза.